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Miradas extraviadas: El desarrollo del ser consciente desde el autismo.

Miradas extraviadas:

El desarrollo del ser consciente desde el autismo.

Autor: Amador Tarazona Martorell

RESUMEN:

El texto que presento a continuación forma parte de un seminario específico sobre los trastornos mentales graves y el autismo. Nace como un esfuerzo por comprender como se produce el desarrollo del ser consciente. Abordaré esta pregunta desde la experiencia de trabajar con niños autistas. Para ello en primer lugar es imprescindible definir que entendemos en la actualidad por trastornos del espectro autista y cuáles son las principales explicaciones que tratan de dar cuenta de las distintas alteraciones que lo caracterizan.  En segundo lugar a través de la metáfora de la cámara oscura trataré de facilitar una comprensión fenomenológica amplia de que significa ser consciente y cuáles son los tres niveles de conciencia básicos.  En tercer se expondrá  una hipótesis sobre  cómo se desarrolla la conciencia y cuáles son las posibles alteraciones que afectan a su desarrollo. En este camino espero poder mostrar la importancia que tienen para el desarrollo de la conciencia, los fenómenos de la identificación y la introyección, y en consecuencia señalar como el desarrollo de la conciencia está íntimamente relacionado con las relaciones sociales tempranas.

 

PALABRAS CLAVE: autismo, espectro autista, niveles de conciencia, intersubjetividad, introyección, identificación, simbolismo, diferenciación.

 

  1. Del autismo de Bleuler al Trastorno del Espectro Autista.

El autismo fue conceptualizado originalmente dentro de la esquizofrenia y poco a poco ha ido perfilándose hasta constituirse como una entidad clínica con una sintomatología bien definida y con un curso evolutivo característico. En el camino hacia su diferenciación el autismo ha atravesado tres grandes etapas:

  • Eugen Bleuler y la vinculación autismo psicosis y esquizofrenia: Históricamente se asocia el primer uso clínico de la palabra autismo a un psiquiatría Eugen Bleuler quien publica en 1913 «La Demence precore au groupe de schizophrenies». A partir de ese momento autismo, psicosis y esquizofrenia fueron conceptos estrechamente relacionados, tanto, que en muchos casos, definiciones y criterios diagnósticos se solapaban, resultado difícil su diferenciación (el autismo llego a concebirse como una forma de esquizofrenia infantil). Bleuler entendía el autismo como una huida de la realidad exterior o un refugio patológico en la vida interior. Fue precisamente aquí donde muchos investigadores discreparon con él. Si bien es evidente la retirada de la realidad en el autismo, esta no se produce de una forma “voluntaria”.  Las personas autistas no se marcharon del mundo social en el que vivieron. Es más acertado pensar que nunca estuvieron en él, al menos no como se esperaba.
  • Diferenciación clínica del autismo: Fue a partir de 1930 cuando diferentes autores se plantean la necesidad de diferenciar de la psicosis y esquizofrenia un síndrome específico con una sintomatología muy clara. Mitchell Rutter (1933) en su artículo “Childhood Schizophrenia reconsidered” sienta las bases para la diferenciación del autismo y la esquizofrenia infantil. Diez años más tarde aparecen las primeras descripciones del autismo como un trastorno con características propias y diferenciales. Existe un amplio consenso en otorgar a Leo Kanner (1896 -1981) la primera conceptualización y diferenciación clínica del autismo infantil (1943), aunque sus trabajos fueron coetáneos a las observaciones de Hans Asperger. (1906 – 1980). En cualquier caso, la labor de ambos resulta fundamental para comprender como el autismo es entendido hoy en día. Ambos basaron su trabajo en las observaciones de diferentes niños que presentaban graves alteraciones del desarrollo. Describieron el comportamiento de estos niños y sistematizaron sus observaciones hasta aislar un conjunto de síntomas característicos muchos de los cuales constituyen hoy los criterios diagnósticos del autismo.
  • El “espectro autista”: El siguiente hito histórico lo encontramos en el trabajo de Lorna Wing y Judith Gould (1979) quienes llevaron a cabo un importante estudio sobre la incidencia de la deficiencia social en una población más amplia y no exclusiva de personas diagnósticas de autismo. En él, detectaron la existencia de “síntomas autistas” frecuentes. Defendieron la concepción del autismo como una dimensión continua, donde existen diferencias en cuanto a la sintomatología, su variedad e intensidad. Propusieron lo que se conoce como la triada del autismo.
    • Alteración de la interacción social.
    • Alteración del lenguaje y la comunicación.
    • Comportamientos e intereses restringidos e estereotipados.

Hoy en día, aunque prevalece la concepción del autismo como un síndrome dimensional (diferentes grados de afectación en diferentes aspectos afectivos o cognitivos) las últimas revisiones del DSM han supuesto un ligero cambio. Ya no se consideran tres déficits sino simplemente dos, uniendo los aspectos del lenguaje y la comunicación dentro de las afecciones de la interacción social. No quiero extenderme demasiado y no creo que estos cambios afecten a la utilidad de este seminario.  Por ese motivo presentaré a continuación una descripción de los síntomas más característicos del autismo.

  1. Definición de los trastornos del espectro autista:

Los trastornos del espectro autista son concebidos hoy como un conjunto de alteraciones del desarrollo, caracterizadas por la presencia más o menos significativa de (unión de criterios diagnósticos DSM IV – V):

1) Una alteración cualitativa de la interacción social:

  1. Alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.
  2. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo
  • Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés)
  1. Falta de reciprocidad social o emocional

2) Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por:

  1. Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral.
  2. En sujetos con un habla, alteración de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.
  • Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico
  1. Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo

3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas:

  1. Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo.
  2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.
  • Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
  1. Hiper- o hipo-reactividad sensorial o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno (ej., indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas, oler o tocar objetos en exceso, fascinación por las luces u objetos que giran).

Ahora, una vez definido el concepto de autismo, voy a presentaros algunas de las teorías que tratan de dar cuenta de “que es lo que falla en el autismo”.  Desde su diferenciación hasta la actualidad ha habido muchos intentos por explicar que la patogénesis de los distintos síntomas del autismo. Entre las más recientes y las que mayor consenso científico han generado podemos encontrar.

  • Hipótesis centradas en el desarrollo de la Teoría de la Mente: Este modelo postula el autismo como un fallo en el desarrollo de la Teoría de la Mente (TM), es decir un fallo en el entendimiento de las personas como seres con mente. Dicho de otro modo, las personas con autismo tendrían dificultades para entender que las personas tenemos diferentes deseos, intenciones, emociones y creencias y que éstas son las que determinan el movimiento y la conducta.
  • Hipótesis centradas en déficits en la Coherencia central: la teoría fue propuesta por U. Frith (1989) y desarrollada posteriormente junto con su principal colaboradora F. Happé (Frith 1989, Frith y Happé, 1994). Defienden que el aparató cognitivo de los seres humanos se caracteriza por una tendencia a procesar la información en unidades de alto nivel de significado a costa de perder detalles. Esta tendencia se pondría de manifiesto tanto a nivel conceptual como perceptivo. En el autismo existiría una incapacidad para construir significados de alto nivel de integración.
  • Hipótesis centradas en una alteración de la Función Ejecutiva: La función ejecutiva es un constructo usado para describir las conductas de pensamiento mediadas por los lóbulos, frontales y prefrontales. Gracias a su actividad podemos regular la propia conducta en función de las normas sociales y contextuales. Para ello necesitamos un sistema cognitivo que nos permita planificar, controlar nuestros impulsos, inhibir respuestas automáticas, realizar una búsqueda organizada de alternativas y dar flexibilidad al pensamiento. Toda conducta de función ejecutiva comparte la habilidad para desprenderse del entorno o contexto inmediato, guiarse por modelos mentales o representaciones internas de la realidad (Dennis, 1991). Estas habilidades estarían gravemente alteradas en el autismo.
  • Hipótesis socio-afectivas: Intersubjetividad y empatía: Recientemente algunos autores vuelven a sostener la idea de que el desarrollo de las capacidades que hacen posible la adquisición de una teoría de la mente se establece a partir de experiencias socio-afectivas (Hobson, 1991, Mundy y Sigman, 1989; Meltzoff y Gopnick, 1993; Mundo, 1995). Para los modelos de este tipo, lo realmente importante es esclarecer el papel que juegan las relaciones sociales que los bebés y sus cuidadores establecen durante el primer año de vida. Aquí entren en juego variables como la empatía, la reciprocidad emocional y la atención conjunta.

Podemos concluir que el autismo se relaciona, pues, con una dificultad en la capacidad de integrar las percepciones en unidades dotas de un significado más amplio, que esta dificultad puede interferir en la formación de una teoría de la mente y en el desarrollo de lo que la ciencia cognitiva denomina función ejecutiva. Por último, y aunque ya fueron Kanner y Asperger los que señalaron tal posibilidad, solo recientemente se ha vuelto a prestar a tención a como las relaciones sociales tempranas influyen en este proceso.

  1. La conciencia y sus niveles.

La presente conceptualización se sustenta en las postulaciones de Ken Wilber quien teoriza una conciencia humana estratificada en 9 distintos niveles. En concreto nos ocuparemos aquí de los que denomina niveles pre-personales que incluye el nivel sensorio-físico, la conciencia emocional-fantásmico y la conciencia mente-representacional[1].  Para entender su visión me voy a valer de lo que se conoce como cámara oscura (Figura 1). Esta ha sido conocida desde la época antigua y a partir del siglo X ya se utilizaba para explicar la formación de imágenes en el ojo. Consiste principalmente en una caja cerrada en la que una abertura deja entrar la luz en su interior. Lo interesante es que en la pared interior de la caja se proyecta una imagen invertida de aquello que se coloca entre la luz y la abertura de la caja. Esto ejemplifica lo que hemos conocido como primer nivel de conciencia.

Aunque este fenómeno físico ocurre en el ojo, es fácil extrapolarlo. Una pared interior en la que se proyectan las imágenes que percibimos, entendiendo aquí imagen por unidad de experiencia. Pero, la conciencia es algo mucho más complejo. Prestemos atención al dibujo que muestro bajo estas líneas.  La conciencia no solo es una imagen reflejada en el interior, implica además “un alguien” que observa dicha imagen, es decir, la conciencia es dual: un sujeto – un objeto. Por tanto,  al hablar del desarrollo de la conciencia no solo debemos considerar la formación de una imagen mental  sino la formación de un “yo” (imagen de uno mismo) que observa dicha imagen.  Esto compondría el segundo nivel de conciencia.

El tercer nivel de conciencia es producto de una abstracción mayor. De una vuelta de la conciencia sobre sí misma. Aquí el sujeto se observa a si mismo observando. Constituye la experiencia de ser consciente de que se es consciente.

 

  1. El desarrollo del ser consciente.

Me gustaría ahora atender al desarrollo neurológico del niño desde el momento de su nacimiento hasta los 48 meses, momento en el que para muchos queda ya configurada esa Teoría de la Mente de la que hablábamos líneas más arriba. Pero lo más interesante sin lugar a dudas será combinar estos desarrollos con algunas dinámicas relacionales, que con mayor o menor frecuencia, caracterizan la vida socio-afectiva del recién nacido y sus progenitores. Con ello espero poder mostrar como la experiencia social influye continuamente en nuestro desarrollo. Ya advierto que serán muchas las cosas que nos quedarán por el camino. El desarrollo en los primeros años de vida esta tan amplio y variado que excede por mucho el objetivo de este seminario.

  • Integración perceptiva y formación de una imagen mental.  

Detengámonos por un momento y tomemos perspectiva. Al nacer y a pesar del increíble potenciar que encierran, los bebés son poco más que un conjunto de respuestas reflejas. Pasan gran parte del tiempo durmiendo y cuando algo perturba ese dormir, reaccionan con frecuencia a través del llanto.  Eso que perturba su reposo tiene el cariz de los sensorial, una sensación displacentera que molesta. Existe también por contrapartida una sensación placentera que reconforta: esta es probablemente una de nuestras primeras polaridades que experimentamos (placer-displacer). Sin un sistema nervioso todavía lo suficientemente maduro, todo se reduce a eso un conjunto de sensaciones placenteras o displacenteras. El bebé no ha desarrollado la capacidad diferenciarse de sus  sensaciones, únicamente siente y es uno con esa sensación. Esta es la fase autista que describió Mahler como una etapa a-objetal en la que no hay diferenciación “yo”  – “no yo”. He utilizado el termino sensación y no percepción porque en este momento estas experiencias tempranas no poseen ni una organización ni un significado definido.  Son meramente eso, impresiones sensoriales.  Por ser uno de los más estudiados,  tomare como ejemplo el caso de la visión.

Al nacer y aunque los ojos estén perfectamente desarrollados el cerebro del niño todavía no puede procesar correctamente toda la información que estos le proporcionan. En el primer mes de vida, los bebes no ven nada que sobrepase los 50 cm de profundidad, distancia a la que suele encontrarse el rostro de su cuidador principal. A partir de ahí todo lo ve borroso.

Poco a poco empezará a mover los ojos de forma coordinada, aprenderá a enfocar y a seguir con ellos los objetos que se mueven. Este es un primer hito importante. El bebe empieza a atender con su mirada a todo aquello que se mueve. Poco a poco desarrollará la profundidad, la percepción del tamaño y la forma de los objetos. El paso de la sensación a la percepción transcurre desde decodificación a la  reconstrucción. Los estímulos visuales por ejemplo están directamente relacionados con la percepción de ondas de luz. No vamos a entrar aquí en detalles fisiológicos, simplemente mencionar: La luz choca contra los objetos del mundo externo y es recibida por los ojos donde es descompuesta y transformada en impulsos electro-químicos que son enviados a regiones occipitales del cerebro. Estos después de múltiples conexiones con diferentes núcleos corticales y subcorticales son re-configurados a través de diferentes niveles de integración hasta producir una “imagen mental” o “Gestalt”.

A grandes rasgos podemos diferenciar tres niveles de integración:

  1. En el primer nivel integramos toda la información que procede de un único canal sensorial (en el caso de la visión, por ejemplo: luminosidad, color, forma, profundad,….todos estos aspectos son procesados e integrados para formar de nuevo en una única representación mental).
  2. En el segundo nivel de integración añadimos la información procedente de distintos canales sensoriales (visión-odio-tacto-sensaciones propioceptivas – táctiles – olfativas…) todas ellas se unen en una misma experiencia.
  3. El ultimo nivel de experiencia es aquel en el que añadimos no solo la información que se nos presenta a nuestros sentidos sino además todo aquello que proviene de nuestra experiencia pasada (nombres, conceptos, recuerdos, conocimiento del mundo,…). Este es el funcionamiento cognitivo apuntado por la teoría de la coherencia central.

Los fallos en la integración perceptiva unimodal y miltimodal, propios de este primer nivel de conciencia son muy probablemente los responsables de los síntomas descritos en el punto 3D de los criterios diagnósticos expuestos anteriormente:

  • Hiper- o hipo-reactividad sensorial o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno (ej., indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas, oler o tocar objetos en exceso, fascinación por las luces u objetos que giran).

Resulta muy difícil entender cómo se configuran fenomenológicamente la percepción de algunos niños autistas. Los objetos pueden darse en blanco y negro o cambiar de color, las distintas perspectivas (frontal, lateral, oblicua) pueden coexistir, como si se tratase de una percepción cubista del mundo y por si fuera poco estas configuraciones no son estables, sino que tan pronto como se articulan en una figura estable y suspendida en la conciencia pueden desintegrarse, sacudirse para adquirir nuevas formas. Imaginemos ahora por un momento que puede suceder cuando además de considerar la luz y la visión añadimos el tacto, el olfato, el gusto, el oído y los sentidos propioceptivos, (esto constituiría un fallo a un nivel de integración  perceptiva superior). La cantidad de información que tenemos que configurar en un todo estable es tal que lo realmente difícil es estar de acuerdo en que una rosa es una rosa.  Pero de algún modo es así.

El bebé adquiere finalmente la capacidad de representarse internamente los objetos del mundo externo y ya desde ese momento esa representación interna esta mediada por la relación con sus progenitores. ¿Cómo se caracteriza en estos primeros momentos la relación del bebé con ellos? Mientras el bebé está gran parte del tiempo durmiendo, sus movimientos se asemejan más a movimientos espasmódicos que actos intencionales.

Cuando sale de la cuna es para estar en brazos de sus cuidadores y solo unido a ellos se desplaza por el entorno.  Llora…tiene hambre, se ha hecho pipi-caca, tiene frio-calor: Desde el primer día los progenitores están muy atentos a cualquier expresión del niño. Si llora, lo alimentan; si llora lo cambian. Él no sabe aún qué le pasa y mucho menos solucionarlo. Sus progenitores atienden a cualquier señal y averiguan que ocurre. Lo solucionan. Aquí es donde se pone en juego lo que algunos llaman confianza-desconfianza. El bebe no sabe lo que pasa, no sabe cómo solucionarlo pero adquiere la experiencia de que sea lo que sea se soluciona.

Pero ¿Qué están haciendo los padres en este momento? Podríamos expresarlo del siguiente modo…”llora porque tiene hambre” o “llora porque quiere comer”. Los padres y madres pueden ser muy buenos en esto, diferenciar los distintos lloros, y  acertar en las necesidades de los niños. Aquí estamos atribuyendo un significado al llanto del niño “llora = hambre”. Muy  pocas veces he oído decir…llora porque siente displacer o malestar. En sus acercamiento, tal vez verbalicen “¿tienes hambre bebé?, ven que te voy a dar de mamar” o “¿estás cansado peque? Vamos a dormir.” Aquí mucho antes de que el niño sea capaz de entenderlo los padres comienzan a significar las acciones y  experiencias del niño.

Para entender el acierto de los progenitores es necesario hablar de la mutualidad. En el momento de dar al pecho la madre nota si se agarra bien o no, si chupa o no. Cuando lo mece y lo abraza nota la presión que ejerce sobre su cuerpecito, y viceversa. Lo que es más importante es que uno y otro  reaccionan a este primer contacto que es físico e interpretado en términos de placer-displacer. Se acomodan los dos a estas señales uniéndose en una actividad co-sentida. Bruno Bettelheim llamó a esto mutualidad. Tal vez sea el principio de la reciprocidad y la empatía.

  • Identificación: el yo-objeto como unidad dual.

Tenemos a un recién nacido que en sus primeros meses ha ido madurando sus sentidos hasta llegar al punto de poder formar una imagen mental o representación interna de aquello que percibe.  Entre los 6 y los 8 meses ya tendrá el sentido de la visión desarrollado plenamente.  Al mismo tiempo que se desarrolla la capacidad de distinguir visualmente los objetos, posee una tendencia innata a prestar atención al rostro humano. Miran antes y durante más tiempo a caras humanas que a cualquier otro estímulo (Faraz FarzinChuan HouAnthony M. Norcia, 2012)[2]. Entre los 3 y los 6 meses, al mirar a otra cara los bebes sonríen de forma indiscriminada. No reconocen características distintivas de un rostro concreto, no reconocen a quien miran, solo reconoce “un rostro humano”. A partir de los 6-8 meses ya es capaz de negar la sonrisa de las personas que no conoce. Podemos postular pues que entre los 3 y los 8 meses de edad el niño se formará una representación interna concreta que además de las características de configuración facial posee asociaciones mnésicas[3], es decir, a partir de entonces posee una representación interna de la madre.

En cambio, el reconocimiento de su propia imagen  en el espejo ocurrirá en algún momento entre los 6 y los 18 meses. Estos datos concuerdan con la descripción de Mahler de las etapas del desarrollo infantil. Así pues, el niño reconoce a la madre antes que a sí mismo. Algunos psicoanalistas han dado gran importancia a la mirada a partir de estos momentos, afirmando que no es sino a través de la mirada de la madre que el niño se reconoce ya que esta representa el primero espejo. ¿Qué imagen obtiene? Una madre que sonríe, una madre que esta triste, una madre que está ausente. Esta es la primera imagen que tendrán de sí mismos y a partir de la cual empezarán a construir su “yo”, en estos momentos un “Yo-objeto” como unidad.

  • Identificación: Proceso psicológico mediante el cual un sujeto asimila un aspecto, una propiedad, un atributo de otro y se transforma, total o parcialmente, sobre el modelo de éste.

Hasta ahora he hablado de cómo los recién nacidos miran a las personas que les son significativas y les sonríen. Como se identifican con ellas. A este nivel de desarrollo, además,  se contagian emocionalmente sus estados. Empatizan con ellas y empiezan a comunicarse a través de expresiones fundamentalmente emocionales. Solo  a través de este sentir al otro, sentir junto con el otro, es posible percibir actitudes en los demás. Y los neonatos a los pocos meses ya están preparados biológicamente para establecer esta empatía.

Existe un sistema neuronal conocido como “neuronas espejo”. Descritas por Rizzolatti[4] inicialmente en la corteza motora de los primates superiores, son neuronas con respuestas que se han denominado bimodales: visuales y motoras. Hay buenas evidencias de que en el ser humano, constituyen un complejo sistema neuronal que participa de forma importante en la capacidad de reconocimiento de los actos de los demás, en la identificación con estos, e incluso en su imitación. Los investigadores encontraron que algunas veces, al hacer registros de la actividad de las neuronas de la corteza motora de los monos, estas células se activaban sin que el mono realizara movimiento alguno. Se encontró que, cuando los investigadores realizaban ciertos movimientos, las neuronas de la corteza motora del mono se activaban, como si el animal fuera a realizar el mismo movimiento. Es como si en la corteza motora del mono se reflejaran las acciones del investigador, confiriéndole la posibilidad de identificar con su propio cuerpo lo que veía en el otro. Se ha especulado que este sistema de neuronas se encuentra en la base de los procesos de imitación y en la realización de formas de aprendizaje por imitación. Igualmente se ha sugerido que el hecho de que neuronas espejo sean profusas en el área de Broca podría explicar su participación en la adquisición del lenguaje, contribuyendo con un sistema capaz de imitar complejos patrones de movimientos en la boca. Se ha encontrado también que en áreas relacionadas con la expresión emocional, existen neuronas espejo que constituir la base de nuestra comprensión de lo que les sucede a los demás, relacionándolo con la empatía.

En el autismo, además de poder existir un fallo en la integración perceptiva se puede producir una alteración en el proceso de identificación que acabo de describir.  Pelphrey et al (2002)[5] diseñaron un estudio para averiguar en qué se fijan las personas con autismo. Usaron un EYE TRACKER para seguir la mirada de los sujetos ante fotografías de expresiones emocionales básicas. El grupo con autismo se centraba en parte de la boca o en las zonas de contraste (patrón característico de los bebes -2 meses- cuando todavía no tienen los mecanismos visuales plenamente desarrollados). Por otro lado, Ramachandran y Oberman observaron que las neuronas espejo parecen efectuar precisamente las mismas funciones que parecen estar alterada en el autismo. La primera evidencia experimental provino al constatar que los niños autistas no muestran datos electroencefalográficos cuando observan a otros sujetos realizar actos motores, lo cual sugiere que el SNE no se activa normalmente y por tanto son incapaces de un reconocimiento empático de las conductas de los demás.

Alteraciones en estas características del desarrollo podrían muy bien explicar los criterios diagnósticos 1a y 1d:

  • Alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales: contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.
  • Falta de reciprocidad social o emocional.
  • Simbolismo y diferenciación:

Hasta ahora, el bebe ausente de las destrezas motoras necesarias permanece en gran medida en los brazos de sus cuidadores. Pero a partir de los 6 meses empezará a explorar el mundo de una forma más activa, empieza a darse la vuelta cuando se lo tumba en el suelo, gatea, trepa, se pone de pie.

Esa figura con la que se identifica que se ha asociado a sensaciones placenteras por la satisfacción de las necesidades es objeto de exploración: la cogen del pelo, la tocan, pasan las manos por su cara. A partir de estas acciones se desarrollan los primeros juegos sociales recíprocos por tales entendemos aquellas actividades en las que el niño hace algo y su compañero de juego responde de una forma tal que crea sensaciones placenteras, que le divierte: “cu-cu-tras”, “pinto pinto gorgorito”, “aserrín aserrán”, “palmas palmitas”, “cinco lobitos”, “al trote y al galope”.

Todos estos juegos poseen una gran importancia. Por un lado reflejan los logros de la permanencia del objeto (los objetos no desaparecen a pesar de no verlos), el creciente dominio del propio cuerpo y además empiezan a establecerse las primeras relaciones causales: hacer algo y ver qué pasa.

En su relación con la madre, el niño ya no está tan pegado a ella, aumenta la distancia relativa entre ellos y empieza a comprender que si él hace algo, la madre responde de una manera determinada.  Se empiezan a diferenciar de ella en una suerte de Yo hago esto-Tu eso.  La madre lo hace trotar, mueve sus deditos, le da placer. El se divierte, y quiere más. Así que hace un movimiento, mueve los brazos de arriaba abajo y la madre repite el juego. Al igual que cuando se ocupa de sus necesidades fisiológicas, obtiene satisfacción y en consecuencia enviste a eso que se la proporciona de deseo. Esta especie de “querer de ti” es fundamental para el desarrollo del niño y se anuda con otra de las capacidades más importantes del desarrollo evolutivo, que tendrá como máximo exponente la aparición del lenguaje. Esta capacidad es la simbolización.

Unas líneas arriba mencione como las percepciones reconfiguradas durante su paso por el sistema nervioso quedan “suspendidas en la conciencia”. Hablar aquí de conciencia es más una aproximación a la psicología del adulto que a la del niño en sus primeros meses de vida. Cuando reflexiono sobre estos temas, no puede dejar de preguntarme cual es la relación entre la conciencia y lo que desde la ciencia cognitiva, que tanto ha rehusado tratar el tema de la conciencia humana, se ha conceptualizado como memoria a corto plazo.

Lo importante para el tema que nos ocupa es: Las percepciones quedan reconfiguradas formando una imagen mental y esta es “suspendida”. Este concepto de suspensión lo tomo de A. Riviere quien dedico su vida profesional al estudio del autismo y a quien en nuestro país se le debe tanto. Con él refiere a la capacidad de una percepción de permanecer dentro del espacio mental en forma de “imagen mental” (y decimos imagen por su valor explicativo, no porque necesariamente sea de carácter visual ya que también podemos suspender sonidos, palabras, sensaciones táctiles, etc.) El concepto de suspensión hace posible establecer un paralelismo entre la psique y los negativos de los antiguos carretes fotográficos. La imagen producida por los sentidos queda por tanto “grabada” durante un tiempo relativo en un soporte que es a la vez material y orgánico y a la vez representación inmaterial. Desde el punto de vista orgánico se podría postular como un conjunto de circuitos neuronales que permanecen activos (por los que pasa una corriente eléctrica concreta) durante un tiempo concreto. Desde el punto de vista representacional hablamos de una imagen suspendida. Pero lo que realmente nos importa ahora no es la suspensión sino la simbolización.  El bebe no solo es un mero receptor pasivo de todo aquello que percibe. Es más, todas las representaciones internas son creadas por él mismo, es capaz de simbolizar.

Desde el punto de vista orgánico podríamos decir que el bebe es capaz de activar la red neuronal que generalmente se activa ante la presencia de un objeto externo, “en la ausencia de éste.”  Desde el punto de vista psicológico decimos que el bebé empieza a simbolizar.

Ante la naciente impresión de separación con la madre, y su deseo, el bebé encuentra una nueva herramienta y la usa para crear una representación interna propia de aquello que quiere. Ya no es la imagen de la madre reflejada en su interior. Es una imagen de ella creada por cuenta propia. Para darle mayor profundidad podríamos detenernos a discutir sobre la relación entre el deseo y la simbolización. Hay quienes postulan que el deseo desencadena la simbolización. Tomemos por ejemplo los sueños descritos por Freud como la satisfacción alucinada de un deseo, o las fantasías diurnas que nos rondan la cabeza  cuando cocinamos o conducimos y imaginamos algo que queremos que pase. Pero volviendo a lo nuestro. El niño empieza a intuirse como algo separado de la madre, y quiere de ella; ha sido capaz de interiorizar una imagen suya y ahora es capaz de representársela en su ausencia.

Quiero detenerme en el punto 2. De los criterios diagnósticos mencionados al inicio del seminario especialmente en el punto 2A y 2D: Alteración cualitativa de la comunicación manifestada por:

  • Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral.
  • Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.

Puede resultar extraño encontrar el punto “d” dentro de un criterio específico para las alteraciones de la comunicación pero es que el lenguaje oral no sería posible sin la capacidad para simbolizar. De hecho autores como Vygotsky ya pusieron de relieve precisamente esto. Que el lenguaje (y pueden ser matemáticas, notas musicales, caracteres lingüísticos, ideogramas…) no es solo un modo de comunicarse sino una herramienta para simbolizar. El lenguaje oral no es más que un conjunto de señales auditivas que se asocian a una representación mental. A este nivel no son más que etiquetas pegadas a imágenes. Solo con el paso del tiempo el lenguaje formal y la capacidad de simbolización llegaran a entrelazarse hasta tal punto que se moldearan uno a otro continuamente. Uno se construye sobre el otro y viceversa. Por este motivo la ausencia  o retraso del lenguaje o la ausencia de juego realista, variado o imitativo, se encuentra en el mismo apartado, porque ambos reflejan la capacidad de representar la realidad en ausencia de esta.

Surge el siguiente hito en el desarrollo de lo subjetivo: el YO-OBJETO como dualidad.

El niño aunque todavía de forma muy primitiva empieza a manejarse en esta dualidad yo – mamá y a ella antepone el mundo externo.  La mejor prueba de ello lo tenemos en el surgimiento de lo que la ciencia cognitiva denomina conductas de atención conjunta: señalar, mostrar, seguir la dirección de la mirada del otro para localizar algo,…

Es entre los  6-12 meses que los niños desarrollan la habilidad de coordinar su atención de la de un interlocutor en relación a un objeto o evento. Ellas implican ya un juego a tres bandas. Aunque todavía no podemos hablar de la existencia de un sí mismo diferenciado es el fundamento que conducirá a una nueva forma de interaccionar con el mundo físico y social.

Tenemos por tanto a un niño pequeño ahora yacerá de los 12 meses que empieza a señalar y muestra objetos a sus padres, que empieza a emitir sus primeras palabras y que es capaz de representarse mentalmente el mundo que le rodea. Da sus primeros pasos, y va ganando en autonomía, se aleja de la madre, la busca con la mirada, vuelve a ella, repone fuerzas y se vuelve a alejar.  El gran interés por un mundo repleto de cosas que son nuevas y fascinantes. El gusto por probar y desarrollar sus destrezas motoras, la creciente separación. Es en este momento donde empiezan a desarrollar una conciencia de sí mismo, conciencia que ganará fuerza hasta los 24 meses.

Una prueba de ello la encontramos en los experimento que realizo Michael Lewis y Brook-Gunn (1979)[6] Pintaron una mancha roja en la nariz de los bebes y después los dejaron enfrente de un espejo: ningún niño de menos de un año de edad toco su nariz, solo a partir de los 15 meses algunos niños se identificaban a sí mismos en el espejo, y a los 21 meses la mayoría de los niños lo hacían.

  • Aunque no figura dentro de los criterios diagnósticos la relación de algunos niños autistas con su imagen reflejada en el espejo es muy peculiar. Sienten una especial atracción por verse reflejados que en algunas ocasiones recuerda al de un bebé que se enfrenta por primera vez a la imagen de sí mismo.
  • Otra de las alteraciones que pueden entenderse a la luz de esta información son las dificultades que tienen algunos niños autistas en el uso de los pronombres YO-TÚ. Niños con un desarrollo verbal que está incluso por encima de lo esperable para su edad cronológica, invierten los pronombres, se hablan así mismos usando la segunda persona del singular o incluso refiriéndose a sí mismos en tercera persona.

 

  • La importancia de la introyección:

Introyectar es asumir algo que proviene desde fuera como propio. La introyección se relaciona estrechamente con la oralidad y los primeros años de vida. Una de las primeras funciones del infante es la alimentación, comerte algo que viene de fuera y procesarlo hasta incorporarlo al organismo, esto es asimilarlo de forma que forme parte del propio cuerpo. Pensemos  todo lo que hemos dicho hasta ahora. Tomemos de nuevo esa imagen de un bebé, cuyo sistema nervioso todavía no está plenamente desarrollado, que es estimulado por primera vez por los objetos y fenómenos del entorno físico y social (no es del todo así puesto que el sistema sensorial ya está en funcionamiento antes del nacimiento, pero bueno, al menos tras el parto, la diferencia en significativa). En ese momento empieza a tragar (no se alimentaba anteriormente por la boca) y empieza a ser recipiente de una serie de estímulos externos que son representados interiormente. Conforme vaya pasando el tiempo estos estímulos son definidos con mayor claridad, sus cualidades se aprecian más nítidamente. Van generando (al igual que un objeto enfrente de una caja oscura), representaciones dentro de… se interiorizan. Tragamos lo que nos comemos, lo que vemos, lo que oímos, lo que tocamos,…

No solemos hablar de introyección para referirnos a objetos inanimados externos sino que por lo general hablamos de introyección de objetos en referencia a las primeras figuras de crianza (principalmente la madre). Pero los infantes más pequeños no hacen tal diferenciación: para ellos todos son objetos porque no atribuyen subjetividad a las personas. Por lo tanto al igual que se interioriza a figura de crianza, también se interiorizan los objetos inanimados. Esto es en definitiva lo que permite la formación de conceptos y explica la diferencia en los distintos conceptos mentales con los que nos manejamos. Un ejemplo típico de esta diferencia es fácil de evidenciar, tan solo necesitamos preguntarle a un grupo de personas que dibujen un árbol: algunos optarán por un naranjo, otros por un pino, un sauce o un nogal.

Hasta aquí he estado usando, a veces, de forma arbitraria interiorización e introyección. No es lo mismo. La introyección lleva aparejada además una característica distintiva de gran repercusión para el nacimiento de lo subjetivo. La identificación y la empatía.

  • Un paso más allá:

Espero haber conseguido describir como en los primeros dos años de vida el bebé logra desarrollar una primera conciencia de sí mismo. Ésta es hasta ahora principalmente sustantiva. Es un “soy yo”. El siguiente paso en la formación de esa conciencia propia consistirá en la adjetivación “yo soy lindo, yo soy inteligentes, yo soy nervioso, yo soy desorganizado…”.  Pero esto es algo que queda todavía muy lejos, probablemente será propio del cuarto nivel de conciencia, el primero de los que se denominan personales.  Quería pararme antes.

Al mencionar que entiendo por ser consciente he mencionado tres niveles: el primero corresponde a la formación de representaciones internas, el segundo a la formación de un yo que percibe. El tercer nivel es de un orden superior. Es el ser consciente de ser consciente. Para eso la conciencia tiene que volverse sobre sí misma. ¿Cómo desarrollamos esta habilidad? Pues del mismo modo que hasta ahora. Si en primer lugar introyectamos una imagen materna y nos identificamos con ella, en este segundo lugar introyectamos una función y nos identificamos.  Y con ello se inicia el nacimiento del Superyó. Una instancia psíquica que se desarrolla a partir de los 24 meses de edad y se relaciona directamente con el “ser observado” El superyó resulta de la introyección de alguien que observa. Solo a partir de ahí puede calificar.

He comentado como a partir de los 12 meses el niño empieza a caminar y alejarse de la madre, como empieza a explorar el mundo. Como en ese distanciamiento el niño se vuelve hacia ella, la mira y ve que le mira. A parece aquí la aprobación y el consentimiento, la preocupación…Las madres en el parque están vigilantes de que sus pequeños no se caigan y se hagan daño. Esta función de observador es también tragada y asimilada por el organismo que la integra dentro de sí mismo como un “observarse a uno mismo”. Y ese juego da numerosas posibilidades ya que permite la formación una conciencia de sí misma.

Cuando esta función de observación de uno mismo se vuelve hacia el pasado, puede coincidir con eso que conocemos como  Juez, Crítico, Observador…. Pero qué pasa cuando esa misma función se vuelve hacia el futuro, entonces se asemeja mucho a lo que se conoce como Función Ejecutiva: Él que dice “esto no deberías hacerlo así” es el mismo que se pone en funcionamiento cuando: “para qué, qué necesitamos, como lo podemos hacer, qué ha salido mal, cómo puedo ir más rápido…”. El actuar con intención de meta, el ser capaz de abstraerse, planificar y anticiparse.

  1. Conclusiones

El desarrollo de la conciencia en sus tres primeros niveles consiste en, la capacidad de percibir y representarse internamente el mundo físico, la capacidad de construirse como un sujeto que percibe y la capacidad de observar a ese sujeto que percibe.

Estos tres niveles de conciencia están apoyados por la maduración neurológica inherente a nuestra naturaleza orgánica pero del mismo modo surge de la interacción social con un otro que es fundamental es nuestro desarrollo.

En el autismo encontramos alteración en estos tres niveles de conciencia.  La sintomatología autista dependerá del nivel y el grado de afectación en el que se produzcan en:

  • La capacidad crear una Gestalt perceptiva integrada
  • La capacidad de simbolizar
  • La capacidad de identificarse, introyectar, asimilar y diferenciarse del otro.

Estas mismas capacidades son esenciales para el surgimiento de la conciencia.

 

Bibliografía

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[4]  Rizzolatti, Las neuronas espejo; los mecanismos de la empatía emocional, Paidos 2006)

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[6] Spits, R., El primer año de vida, (1965)

Análisis de la atención de las necesidades educativas de los alumnos con trastornos mentales graves en la infancia, adolescencia y juventud

Artículo técnico:

ANÁLISIS DE LA ATENCIÓN DE LAS NECESIDADES EDUCATIVAS DE LOS ALUMNOS CON TRASTORNOS MENTALES GRAVES EN LA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y JUVENTUD: Espectro Autista (Alumnos con TEA), Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención, psicosis, Esquizofrenia…

Trabajo de Vicent Pi Navarro Exdirector del Servicio Psicopedagógico Escolar de Torrent (SPE V.4)

Resumen

El texto introduce las problemáticas del diagnóstico del DSM (1) basado en las características de los trastornos mentales, y en su nivel estadístico, respecto a la casuística que se dan en esas características, mientras que otros diagnósticos como los de la psicopatología psicoanalítica, buscan estructuras mentales internas y las diferencian de sus manifestaciones sintomáticas.

Por otra parte, la escuela no tiene una formación clínica para los tratamientos de los trastornos mentales graves y los servicios psicopedagógicos tampoco la tienen. Por lo que sería muy deseable recursos especializados clínicos que orientasen en el tratamiento y el diagnóstico.

Por otra parte las adaptaciones curriculares que se les dota a estos alumnos, están muy alejadas de su subjetividad. Las dificultades en estos trastornos son normalmente de carácter sobre todo afectivo y social, no tanto cognitivo, aunque puede quedar también gravemente afectado.

En ese sentido se propone adaptaciones curriculares sobre el modelo constructivista real que parta de los intereses, manifestaciones y comportamientos del alumno con graves problemas de personalidad, ya que sus problemas son de su estructura mental y no de sus déficits cognitivos.

Hay que tener en cuenta que muchos de estos alumnos llegan a veces como deficientes mentales y a centros de educación especial, aunque otros pueden llegar a la universidad, según la gravedad, con un tiempo para ellos en su infancia y adolescencia, que su diagnóstico y tratamiento sería fundamental para su normalización y adaptación al medio social.

Por lo tanto, se propone dentro del aprendizaje y de las adaptaciones curriculares, pasar de una educación curricular normativa y del déficit, a un constructivismo que parte del análisis de la subjetividad y sus manifestaciones,  y donde predomine la relación profesor alumno. Este tipo de entender la educación  está por encima de  la tecnificación y el autoritarismo, o la enseñanza unilateral y más directiva, sobre todo en los alumnos con problemas mentales graves. Un aprendizaje cercano a la subjetividad del infante que postulaba Vigostky (2)  en su Zona de Desarrollo Próximo y sobre proyectos curriculares basados en los contenidos afectivos de esa relación.

Introducción:

El texto parte de la experiencia como maestro, orientar y director de un servicio psicopedagógico público, con formación psicoanalítica, preocupado por las intervenciones en los alumnos con problemas graves de personalidad en las escuelas, institutos o centros de educación especial, que no tenían un soporte institucional que comprendiese sus dificultades ni un tratamiento curricular adecuado, en la mayoría de los casos.

Los Trastornos Graves de la Infancia en Psicopatología Psicoanalítica se pueden agrupar, o a mí me sirve clasificarlos, en Trastornos Autistas, Psicosis Infantil y Límites de Personalidad en la Infancia, como grandes estructuras mentales cuya gravedad va de mayor a menor, como se determina en el DSM V, cuando se habla del Espectro Autista, y cuya diferenciación es clara aunque no es el motivo del actual texto. Pero sí que es oportuno porque atendiendo a los síntomas del DSM y no a la estructura mental se llega a falsos diagnósticos o que haya diagnósticos de moda como el Espectro Autista, Hiperactividad y Déficit de Atención, como años atrás he vivido Dislexia, Disfunción Cerebral Mínima o Epilepsia. El problema es que un mal diagnóstico estigmatiza al alumno y si el diagnóstico es grave deriva en una medicalización grande en los primeros años de vida.

Se considera que el trastorno autista y la esquizofrenia en los adultos son los trastornos mentales mas graves. Se diferencian en que el trastorno autista se da desde los inicios de la infancia y los trastornos esquizofrénicos en la juventud. Los síntomas de la esquizofrenia generalmente comienzan entre los 25 y los 30 años de edad según la bibliografía. La esquizofrenia de inicio temprano se produce antes de los 18 años, en la adolescencia. La esquizofrenia de inicio muy temprano en niños menores de 13 es atípica y muy rara.

En el autismo hay un déficit cognitivo, social y emocional, así como en el lenguaje, muy importante, que si no se trata en los primeros años de la primera infancia puede derivar en deficiencia mental. Los pacientes con esquizofrenia, sin embargo, pueden tener una gran inteligencia cognitiva, no así en lo emocional y social, que aunque en sus limitaciones relacionales pueden llegar a tener un gran desarrollo profesional.

La psicopatología determina estructuras mentales. Se busca el estudio de la organización interna de la mente en las manifestaciones sintomáticas según su clínica, y para ello requiere una formación clínica como se ha dicho, así como experiencia. Aunque hay pruebas psicológicas proyectivas y pruebas más científicas que ayudan a su diagnóstico.

Vamos a presentar las problemáticas que conllevan éstos infantes en los entornos educativos desde la infancia a la adolescencia, por no hablar de los jóvenes en Centros de Educción Especial, bachilleres y en la universidad.

Aunque hay muchos relatos que los definen y a veces contrapuestos, en tema de la psicopatología, incluso pruebas objetivas y pruebas proyectivas que se utilizan, la experiencia del evaluador como clínico determina a la vez el diagnóstico, porque el análisis de las pruebas y la observación tratan de una subjetividad analizada por otra subjetividad. En el mundo escolar es prescriptivo el uso del DSM.

En realidad los diagnósticos ven las diferencias que hay entre cierta normalidad y las divergencias respecto a esa norma. La otra cuestión es quien determina la norma, y qué es la norma, y por qué salirse de esa norma es patológico y en qué grado. No hace mucho en el mundo escolar no se consideraban los diagnósticos y se trataban las dificultades escolares evaluando los déficits curriculares. Tenía de bueno que al no poner etiquetas no se estigmatizaba al alumno, pero era excesivo el énfasis que se ponía en el déficit cognitivo cuando como hemos dicho las dificultades son emocionales y relacionales sobre todo.

Lo normativo se refiere a lo que es esperable en las distintas etapas del ser humano. Por lo tanto se considera lo que se tiene que pensar, hacer o sentir, relacionarse o cumplir unas normas implícitas preestablecidas en cada cultura y según la edad. Es decir, lo que es normativo en una cultura puede ser extraño en otra. En todo caso lo normativo en educación queda relegado normalmente a lo cognitivo que se sobrevalora y se determina por el currículo de cada etapa educativa, aunque en ese mismo currículo se habla del mundo relacional y afectivo.

Son así bloques curriculares de distintas materias que siguen los estadios evolutivos del ser humano, como hizo Piaget (3,4) respecto al desarrollo intelectual en forma más científica, o Freud en las etapas psicosexuales. Piaget era más objetivo que Freud porque se basaba en la observación y media la inteligencia cognitiva. Freud lo tenía más crudo porque es imposible medir el inconsciente, la pulsión, incluso inviable la calidad y la cantidad del mundo afectivo y el sufrimiento, que entra dentro del mundo subjetivo, aunque también partía de la observación de los fenómenos que se llaman síntomas. Así y todo, sus descubrimientos son observables, registrables y conocidos por la gente común, como la Etapa Edípica, la Etapa Anal, la pulsión… que ven los profesores en las escuelas infantiles y las otras etapas, si se les da la formación y los parámetros para observarlos.

Respecto al párrafo anterior surgen las dudas que tampoco las etapas tienen fecha de caducidad, la etapa edípica es de tres a seis años, más o menos, o sea que puede empezar más tarde, terminar antes, o después,…Recorre por lo tanto la segunda infancia y el segundo ciclo de infantil. La etapa de latencia, que todo profesor sabe que los alumnos están más tranquilos, recorre la etapa escolar de primaria en la cual se aprende a leer, a escribir,… hasta la adolescencia. Las edades de cuando empieza o termina una etapa cambian en las generaciones, en el paso del tiempo, como observamos la gente de cierta edad. Ahora unos adolecentes la empiezan  antes y otros después, aunque la sensación actual es que la  adolescencia empieza antes y termina muy tarde, a diferencia de  tiempos no tan lejanos.

Tanto Piaget como Freud pensaban que si no se pasa bien una etapa, o no se pasa, las complicaciones mentales se multiplican y tendríamos que hablar una vez más de lo normativo/subjetivo. Sin embargo este hecho hay que destacarlo en ambos autores porque en reeducación o psicoterapia, hay que saturar o pasar por la etapa que no se pasó o se hizo de forma disfuncional. Es decir, hay problemas si se va más rápido como en la sobredotación porque se tiene en cuenta lo cognitivo pero no el mundo emocional y social, o muy lento si se tienen problemas cognitivos, o no se va si hay problemas mentales graves como en el autismo.

Otra cuestión importante es que las etapas tienen su disponibilidad genética, orgánica, ambiental y mental, en un momento determinado, que si se sobrepasa ya no se pueden adquirir las habilidades que corresponden, sean motrices, cognitivas, afectivas,… aunque ahora con los descubrimientos de la neurociencia estas creencias se han relativizado, como hemos observado con el trastorno autista que se consideraba poco o nada educable, pero con estimulación adecuada se puede experimentar su evolución.

Cada etapa tanto en Piaget como en Freud y en otras escalas evolutivas, sufren los límites de la edad que varían de unas culturas a otras, o a lo largo de la historia, considerando que cuando se sobrepasa la edad hay una cronificación pero a la vez en entornos de aprendizajes especiales dada la plasticidad del cerebro, es factible la recuperación parcial o total. Además los aprendizajes forman un todo y están interconectados, no hay un aprendizaje cognitivo si no es en relación con el aprendizaje afectivo y los vínculos con los cuidadores y sus semejantes; así como una relación con los aprendizajes anteriores que hacen de soporte contenido para las nuevas adquisiciones.

Es clásica la postura de Piaget que hay un aprendizaje evolutivo, en serie, por lo que no se puede saltar una etapa, o lo que es lo mismo, saltarse una etapa o no saturarla implica problemas en el aprendizaje y en la evolución.

Cuando se pasa de etapa en el aprendizaje, el anterior queda como significado, queda incluido, queda integrado como contenido reprimido o primario. El infante pone su empeño en levantarse y andar, pero cuando tiene esas habilidades pierde el interés en ellas y se focaliza en otras actividades sensomotoras más complejas, y cada vez más en otras habilidades verbales y simbólicas como el juego.

En ese sentido se establecen relaciones de inclusión de los aprendizajes primarios en aprendizajes más complejos. Los aprendizajes más primarios como el andar, una vez logrados, se intentan saturar afianzando la experiencia. Luego se relacionan con otros aprendizajes para encontrar habilidades que los incluyan. El infante corre y puede ir en bicicleta. Esto implica procesos complejos de saturación de un aprendizaje por la experiencia afectiva, asimilar nuevos contenidos y que se produzca adaptación al medio externo y al medio interno. Todo un proceso de gestión del mundo corporal, cognitivo, afectivo y social.

Los aprendizajes tienen las características:

  • Los aprendizajes y los logros en una etapa se van a ver conformados en todas las áreas de experiencia que tenga el sujeto.
  • Supone así que el aprendizaje se da si se ha adquirido la maduración en la etapa evolutiva, si se produce en la acción y si se tiene experiencia en todas las áreas de la personalidad que quedan integradas.
  • Si el aprendizaje se produce en la dimensión social, dentro de las relaciones que establece la cultura y que Vigotky estudió como necesario e imprescindible. Si el aprendizaje y la saturación de los significados se da en la Zona de Desarrollo Próximo, o lo que es lo mismo, cerca de las manifestaciones de los conocimientos adquiridos por el sujeto. En la saturación de los aprendizajes se da la repetición de la experiencia que la consolida y la afianza.
  • El aprendizaje se da en entornos de cuidado social, que deriva en vínculos de apego, como se dio en los primeros momentos de la infancia y que de forma general y metafórica se ha llegado a nombrar como parte de la función de cuidado, así como en la protección del infante que implica confianza y deseo, para la experiencia del aprendizaje nuevo, que se ha venido también a llamarlo como parte de la función social. Estas funciones que tiene todo ser humano, se concreta en una relación de apego social, interés por la cultura y lo nuevo, que sirve de modelo cultural al educando.
  • Si hay procesos de incorporación de nuevos significados y reorganización de los significados anteriores, la inclusión de los nuevos, se termina en el logro de una síntesis mayor, una mayor abstracción y de mayor simbolismo. El infante aprende a andar, luego a hablar y posteriormente aprende a hacer cálculos matemáticos.
  • Si hay problemas en alguna de las áreas a integrar en los aprendizajes, hay una fijación en esa etapa y un miedo al pase a la experiencia nueva, a una nueva etapa.
  • De la misma manera puede ocurrir que problemas sobrevenidos en una etapa o estadio, implica una regresión a otra etapa más inmadura, pero que permite gestionar la situación conflictiva, ya que es más conocida, en un retraso en la evolución mental. Una enfermedad nos puede llevar a una regresión de cuidado impidiendo los estudios, hasta que estemos en condiciones de realizar ese trabajo.

En todo caso, con el cerebro plástico que nos aporta las neurociencias, ya no es tanto así como hemos dicho, y aunque se cronifiquen las patologías con los descubrimientos de la  neuropsicología, por ejemplo el descubrimiento de las neuronas espejo y la importancia de la imitación en el espectro autista, sabemos que siempre se aprende y se cambia, hay más optimismo en el aprendizaje y en la posibilidad de nuevas adquisiciones. Para ello cada vez hay más recursos técnicos y de procesos interactivos para la mejora de los déficits en los currículos y de las discapacidades de los humanos. Por cierto, ya Piaget habló de la importancia de la imitación que permite que la persona cree una representación y pueda transformar una acción en un conjunto de imágenes en su cerebro que le permitan asociar situaciones similares a esa, para realizar una respuesta semejante.

Al final, quiero poder expresar las dificultades de los diagnósticos, los estigmas que puede producir en los niños, adolescentes y jóvenes, en su autoestima, en sus expectativas y en sus aprendizajes, cuando se habla de edades con una gran plasticidad neuronal, con recorridos individuales distintos, y en entornos de aprendizajes diversos, que es lo que nos tendría que motivar para su estudio y aplicación educativa más adecuado.

Cuando empecé en educación, casi era un pecado poner una etiqueta a un alumno. No servía para nada, según se entendía, porque no derivaba en la aplicación de programas que corrigiera los déficits. Se necesitaba saber las características, los déficits del alumno, sobre ese diagnóstico cualitativo, se buscaba un programa que corrigiera los déficits. Ahora se requieren informes técnicos y el diagnóstico en base al manual DSM para obtener los recursos que se obtienen de las administraciones.

Los trastornos mentales de la infancia en el DSM se reparten en diversos  grupos, pero aquí vamos a nombrar el Espectro Autista y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, por su prevalencia en el mundo escolar y que se prolongan hasta la adolescencia.

Si hemos hecho todo el recorrido es para especificar la complejidad de los diagnósticos y ahora con el añadido que en el DSM se estudian sobre síntomas, características y manifestaciones según su prevalencia estadística, con sus confusiones y falta de concreción ya que se basan en la subjetividad del evaluador y como hemos dicho se necesita formación clínica. Por ejemplo el déficit de atención lo tenemos todos cuando nuestra mente se ve involucrada en cualquier situación de miedo, angustia, trauma,… es un síntoma del espectro autista y de los trastornos graves de la adultez. Todos los trastornos graves tienen déficit de atención, pero también todos los humanos cuando tenemos un conflicto que absorbe nuestra mente en su solución.

Tendríamos que hablar si sobre un diagnóstico determinado, trabajamos sobre sus déficits, los programas que se determinen en base al currículo de la edad que le corresponde, o se tiene en cuenta la subjetividad del alumno para construir desde ella los procesos de aprendizaje dentro de entornos educativos que protejan y cuiden esa identidad. Siempre se ha valorado que ser un excelente maestro implica que eduque más que enseñe, es decir, el currículo como pretexto para una relación fecunda y para que el alumno se desarrolle según sus intereses, necesidades y capacidades, identificándose con los valores del docente y la cultura que representa.

Los TGD o Trastornos Generalizados del Desarrollo se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo. Son trastornos mentales graves en la infancia que afectan gravemente el desarrollo. En el DSM IV se clasificaban en subcategorías que resultaban poco claras y efectivas, por lo que en el DSM V se les llamó Trastorno del Espectro Autista, sin subcategorías.

Los alumnos TEA, Trastorno del Espectro Autista, es la nueva denominación para nombrar a los alumnos con graves trastornos mentales y que cada vez más son diagnosticado, así como son dotados de recursos en la escuela. Como es un espectro se considera la gravedad dentro de ese abanico tan variado.

El TDAH o Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad está caracterizado por una dificultad de mantener la atención voluntaria frente a actividades, tanto académicas como cotidianas, y unido a la falta de control de sus impulsos, con o sin descargas motoras y excitabilidad motriz.

La clasificación de estos trastornos ha sido cuestionada en distintos momentos, pero sobre todo nos vamos a fijar en las problemáticas que ocasiona en el medio escolar, cuando en los propios manuales del DSM se destaca la importancia de la formación clínica y la experiencia en el diagnóstico.

Por otra parte, la clasificación diagnóstica del DSM sirve sobre todo para obtener recursos, así como los tratamientos en los centros educativos, y en centros externos, en las reeducaciones, y conseguir recursos que se aportan a estos infantes cuando en los centros no son suficientes. A veces, las escuelas e institutos se ven sometidos a los diagnósticos y tratamientos externos que no van a la par de los ofrecimientos educativos escolares.

 Análisis de la situación:

Hay que considerar que los Trastornos Mentales de la Infancia antes eran llamados Trastornos Generales en el Desarrollo en el DSM IV (hay que observar que además de los TGDs, hay otros trastornos mentales de la infancia que no consideramos aquí). En el manual del DSM IV (“DSM IV. manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. MASSON S. A. Barcelona – 1ª edición 1995”) dice:

“Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo: habilidades para la interacción social, habilidades para la comunicación o la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados. Las alteraciones cualitativas que definen estos trastornos son claramente impropias del nivel de desarrollo o edad mental del sujeto. Esta sección incluye el trastorno autista, el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no es-pecificado. Estos trastornos suelen ponerse de manifiesto durante los primeros años de la vida y acostumbran a asociarse a algún grado de retraso mental”.

En realidad era una ensalada de etiquetas basadas a nivel estadístico como hemos dicho, y en referencia a características o síntomas, con lo cual era más descriptivo que estructural. Pero se empezó a pensar en el autismo y a producir diagnósticos para la petición de recursos escolares. Sin embargo los orientadores tenían muchas dificultades porque no son especialistas en psicopatología.

Mientras, antes en el mundo escolar, neuropediatria y en el mundo familiar, se había puesto de moda el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), siendo uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes de la niñez.

El TDAH o Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, según el DSM IV, es un trastorno neurobiológico de carácter crónico, sintomáticamente evolutivo y de probable transmisión genética. Está caracterizado por una dificultad de mantener la atención voluntaria frente a actividades, tanto académicas como cotidianas y unido a la falta de control de impulsos.

Para mí, como he dicho, es un falso diagnóstico que describe síntomas y también hace una ensalada de subdiagnósticos o subetiquetas, donde caben la mayoría de niños movidos, inquietos, o que no prestan atención, y que justifica a nivel neurológico los fracasos escolares.

Desde un posicionamiento más concorde con el constructivismo escolar, era prioritario saber las necesidades educativas de los infantes, es decir las características y los déficits, el qué le pasa, para pasar al qué hacer, ya más inclusivo, relacional y sistémico en el aula.

Con los recursos escolares y sociales que se requerían para los alumnos con necesidades educativas especiales, tantos internos al sistema educativo, como los recursos externos, como las becas a los fracasos escolares, se incluyó el diagnóstico del DSM, pero no se mejoró, creo yo, en los procesos, en la adecuación de los recursos a esas necesidades, por lo menos en el TDAH y el TEA, y tampoco en los trastornos mentales de la adolescencia y la juventud.

Si es genético, neurológico, u orgánico el trastorno mental, no dice cuales son las capacidades ni los recursos, ni las adaptaciones curriculares a tal patología. No define las características psicológicas ni las causas ambientales, ni las capacidades para poder desarrollarlas. El método escolar constructivista precisamente busca esas capacidades, intereses, para desde ahí poder evolucionar, aprender, transformar, construir aprendizajes.

Por otra parte considero que cualquier trastorno es un conjunto de concausas genéticas, constitucionales, ambientales, relacionales,… y que según la prevalencia de algunas de ellas se puede producir el trastorno y que determine mayor o menor gravedad. En todo caso solía decir que sobre lo genético no se puede transformar en la escuela, ni en lo constitucional, pero sí en los aprendizajes sociales y en el control ambiental.

Tanto en el DSM IV como en el DSM V se han cuestionado estos diagnósticos desde plataformas con más autoridad que ésta. Para ver un ejemplo se puede conectar con la web (5) donde te introducen en otros documentos sobre el tema:

https://www.sepypna.com/documentos-y-publicaciones/documentos/criticas-al-dsm-v/

Si bien es verdad que nos fijamos en el efecto en el mundo escolar, se puede leer en la anterior web el texto: Documento escrito por Allen Frances sobre el DSM-V.

En un trabajo resumen de Gabriel Vulpara, sobre Allen Francés, primero lo presenta: “El Dr. Frances ha sido jefe de la fuerza de tareas del DSM-IV y del departamento de psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad Duke. Actualmente es profesor emérito en Duke”

Luego dice en la web citada (apuntamos dada la extensión de los documentos lo que nos interesa a nuestra exposición):

“Tasas más altas de trastornos mentales:

En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras:

Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).

Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.

El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes “falsos positivos” exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV. Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM-V aparece promoviendo lo que más hemos temido: la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “trastorno mental” resulta enormemente indeterminado”.

Y más abajo:

“El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM- V. La tasa de falsos positivos sería alarmante, del 70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un blanco para las compañías farmacéuticas. Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos incluidos en MedicAid) recibirían una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos. No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos prevengan de episodios psicóticos pero, definitivamente sí causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados a la reducción de la expectativa de vida, por no decir nada sobre su alto costo, otros efectos colaterales y estigmas-.

Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial. El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro”.

Continuas voces se han ido levantando en contra de la medicación, para dar prioridad a programas educativos y de psicoterapia, en todo caso con parecidos resultados y sin los efectos peligrosos de la medicación.

Una noticia del periódico el mundo, con fecha 04/05/2016, se hace eco de una recomendación en EEUU: “Las autoridades sanitarias de Estados Unidos han instado a médicos y padres de familia a optar por terapia antes que medicamentos para tratar a los menores con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (ADHD). “Se ha demostrado que (la terapia) es tan efectiva como el medicamento, pero sin el riesgo de los efectos secundarios«, declaró en conferencia de prensa Anne Schuchat, la subdirectora de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Pese a los beneficios de tratar la condición con terapia, el reporte indica que cerca del 75 % de los niños menores de 6 años toman medicamento para controlarla”.

Pasa lo mismo como en los alumnos con trastorno en el desarrollo. Además, estos diagnósticos tiene un gran impacto en la sociedad en términos de coste económico, angustia familiar, recursos sociales y familiares, más clases de reeducación que empeoran los síntomas, problemas escolares al no investigar causas familiares, escolares, ambientales,… y problemas vocacionales por el fracaso escolar, así como una importante disminución de la autoestima del sujeto afectado. No digamos en los Trastornos en el Desarrollo, que además se les suele añadir cierta deficiencia mental.

La etiología no está completamente aclarada en ningún de los dos casos; en todo caso en el DSM y luego en el DSM V son  trastornos multifactoriales, pero al añadir la base biológica, neuronal y predisposición genética que interactúan con factores ambientales, los pronósticos se agravan por la medicación.

Con el DSM V, los Trastornos en el Desarrollo pasaron a ser Trastornos del Espectro Autista, más clínico, pero al ser espectro, cabían de mayor a menor gravedad la inmensa mayoría de los trastornos mentales de la infancia. Por otra parte, se intentó hacer desaparecer la hiperactividad y el déficit de atención, que es un diagnóstico claramente sintomático y está en todos los trastornos del espectro autista, como diagnóstico asociado.

Como los intereses creados son tan poderosos continúa diciéndose TDAH cualquier infante que se mueve mucho o que no presta atención, es decir, cualquier infante que molesta o no le presta atención al profesor.

Sin embargo, como hemos dicho, los alumnos TEA ahora están tomando más evidencia no solo de su existencia, sino que hay una proliferación de diagnósticos.

Con motivo de la sensibilización social que existe en la actualidad sobre los pacientes y alumnos TEA, se observa en ocasiones una gran confusión y diagnósticos excesivos. Por otra parte, hay una preocupación tanto en los profesionales de la educación como en los padres por los tratamientos que se dan a estos afectados.

Desde el Servicio Psicopedagógico Escolar de Torrent, habíamos estado trabajando con estos alumnos, hasta que nos prepusieron la creación de las aulas específicas en centros ordinarios para la atención de alumnos TEA, que en la comunidad Valenciana llamamos Aulas de Comunicación y Lenguaje (Aulas CyL).

Desde nuestra experiencia profesional queremos manifestar, las grandes deficiencias en la educación de estos alumnos, entre otras causas, por la falta de formación clínica en los SPEs, ya que son especialistas en pedagogía o psicología, pero no en clínica, por lo que no saben de psicopatología ni de tratamientos psicoterapéuticos. Por otra parte, los profesores logopedas y de pedagogía terapéutica, que son los encargados de los tratamientos, aun están más alejados de tener los instrumentos profesionales para su educación.

 

Debido a la gran relevancia personal, educativa, social y sanitaria de los TEA, así como los infantes TDAH, su elevada prevalencia, se necesita y se justifica la aportación de todos los conocimientos que sobre el tema se puedan aportar desde todos los modelos científicos, para minimizar las consecuencias personales y sociales del Trastorno. En ese caso, no estaría de más la creación en los SPEs de unidades especializadas con psicólogos clínicos, y profesionales profesores logopedas y de pedagogía terapéutica, con formación especializada en estos trastornos.

 

Hay que considerar que estos niños con este trastorno tienen un mayor riesgo de fracaso escolar, problemas de comportamiento, falta de regulación emocional y dificultades en las relaciones socio-familiares como consecuencia de los síntomas propios del TEA y el TDAH. El curso de estos trastornos es crónico y requiere tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste social.

 

Por otra parte ya hemos dicho que la impulsividad, la falta de atención, la motricidad, son síntomas del Espectro Autista. Es decir, los síntomas del TDAH es común a la mayoría de la estructura TEA. Y aquí diferenciamos entre síntomas o características visibles o comportamientos, y estructuras psíquicas internas que se manifiestan externamente como síntomas.

 

Sin embargo hablar de autismo implica consecuencias graves en la evolución del infante, haya trastorno autista o se esté en su espectro. Debido a sus comportamientos extraños, como aislamiento, rabietas, estereotipias, excitaciones, fantasías, obsesiones,… generan dificultades en la aceptación de sus diferencias, en su inclusión en la escuela y en la atención de sus necesidades. Pero pasa lo mismo con los adolescentes y los jóvenes con problemas mentales graves.

El método escolar que llamamos constructivismo, tampoco se adapta a estos escolares, como hemos dicho por falta de formación del profesorado, con lo cual el déficit educativo se hace irremediable. La escuela se puede hacer inflexible y tiende a culpabilizar a los padres, éstos a los profesores, a la administración educativa o a los propios alumnos, que en algunas ocasiones se escolarizan en Centros de Educación Especial.

En ese sentido como hemos dicho se propone adaptaciones curriculares sobre el modelo constructivista que parta de los intereses, manifestaciones y comportamientos del alumno con graves problemas de personalidad, ya que sus problemas son de su estructura mental y no de sus déficits cognitivos.

Por lo tanto, se propone pasar de una educación curricular normativa, y del déficit, a un constructivismo de la subjetividad donde predomina la relación profesor alumno, sobre la tecnificación y el autoritarismo o la enseñanza. Volver al aprendizaje real de la Zona de Desarrollo Próximo que postulaba Vigostky que consiste en construir proyectos curriculares basados en los contenidos afectivos de esa relación y sobre las competencias cognitivas y sociales de estos alumnos. Estos proyectos está claro que no están en los libros, sino que se construyen teniendo en cuenta la subjetividad de estos alumnos.

La Zona de Desarrollo Próximo es la zona intermedia entre la Zona de Desarrollo Real  por la que se aprende de forma independiente y se resuelven problemas y la Zona de Desarrollo Potencial que es cuando se aprende o se resuelven problemas con la colaboración de un cuidador, o con semejantes más cualificados y de aprendizajes mayores.

El aprendizaje social se da en la Zona de Desarrollo Próximo del alumno, que es el aprendizaje según las capacidades e intereses reales.

¿Nos podríamos preguntar cuál es la Zona de Desarrollo Próximo del alumno que tiene Trastorno Autista o el que está dentro del Espectro Autista? Está claro que esa zona son contenidos estereotipados sobre los cuales se tendrían que construir los aprendizajes. Sobre esos contenidos estereotipados, circulares que aíslan, que es una Zona de lo Real, si se introducen dentro de la relación con el educador, trae como consecuencia:

  • El contenido estereotipado, la Zona de Desarrollo Real, forma parte del vínculo, se socializa para formar la Zona de Desarrollo Próximo, gracias al apego de la relación afectiva.
  • La Zona de Desarrollo Próximo, en el vínculo casi simétrico con el referente social educador o cuidador, o semejante pero con más aprendizajes, forma la Zona de Desarrollo Potencial. Si el vinculo con el referente social es asimétrico y lejano, autoritario, no se puede acceder al aprendizaje por el cambio de estructura mental primaria en el educando, y compleja y cultural en el educador o cuidador. Al aportar contenidos el educador demasiados lejanos y abstractos, o con frialdad, no son asimilables por el infante y genera más frustración. Si la relación de apego es excesiva, completamente simétrica, tampoco hay aprendizaje, hay mimetismo.

De la misma manera que hay un psicoanálisis constructivista, sería interesante hacer un constructivismo clínico, basado en la relación de maternaje de los alumnos más graves, o hacer una pedagogía del doble y más psicomotriz o preverbal (6, 7), basada en los niveles cognitivos sensoriomotrices que tan bien describió Piaget. O en las organizaciones preverbales que estudia el psicoanálisis actual. Ponemos solo el trabajo de Aucouturier (8), sobre la importancia de la psicomotricidad en el psiquismo infantil.  Establece una Práctica Psicomotriz terapéutica y otra educativa y preventiva, que antes en España se solía hacer en las escuelas infantiles. Tiene como estrategia el apuntalamiento de los factores facilitadores de la maduración del niño a través de la vía sensomotora. Establece que en estas etapas del desarrollo del infante en el que se forma su pensamiento, no sólo cognitivo, sino su pensamiento profundo, inconsciente y fantasmático, se realiza a partir de la motricidad. Es una etapa somatopsíquica que parte de la acción y de la interacción con el medio, donde la sensorialidad, la motricidad, la corporeidad, la afectividad y el juego preverbal, es la condición misma de existencia, de desarrollo y de la expresión del psiquismo.

Pero los talleres de sensomotricidad como el baile, la música, ya más evolucionados, así como el teatro, la dramatización, la pintura, el deporte… y otros como los talleres prelaborables,  serían perfectos como actividades con adolescentes en institutos ya que se basan en la acción y la colaboración.  Todos los educadores conocen o han oído hablar de Célestin Freinet, entre otros grandes pedagogos, que desarrolló todo un abanico de actividades para estimular la libre expresión infantil, la cooperación y la investigación del entorno, facilitando la comunicación escolar y la formación de talleres, con una pedagogía basada en la acción y la experiencia.

Eso también en los principios del constructivismo significaba la metodología de los proyectos de aula, no de los libros, sino los proyectos que hacíamos en los inicios con los alumnos y las clases. Ahora habría que hacerlos como proyectos individuales sobre las manifestaciones y los intereses de estos alumnos TEA y TDAH, para promover una relación dentro de la Zona de Desarrollo Próximo que permitiese establecer posteriormente límites y un currículo más cognitivo. Porque establecida la Zona de Desarrollo Próximo, el alumno se siente reconocido y aprende contenidos curriculares ajenos a sus intereses estereotipados gracias a la empatía del profesor.

En varios libros y textos he defendido que los Trastornos Mentales Graves de la Infancia, pero también de la adultez, no toleran la autoridad, la relación asimétrica ni los contenidos curriculares establecidos. Estos parecen ser un problema de las administraciones educativas, pero no de los alumnos que estamos tratando. El empeño en el currículo ordinario agrava las relaciones escolares y del profesor-alumno. Estaba acostumbrado a las bajas por depresión del profesor, a sus quejas que no tienen autoridad con estos alumnos, o a la violencia en infantil que llega hasta los institutos.

Es una lucha absurda que agrava la patología de estos alumnos, para mí se abandona al profesorado a una enseñanza que no tiene resultados buenos y malogra su propia salud.

Para terminar esta cuestión solo hace falta observar que los alumnos con déficit intelectual, no crean problemas de conducta, son cariñosos, no agreden y se interesan por los contenidos curriculares aunque no les sirvan, tienen estructura mental, aunque la cognitiva esté disminuida. Pero tienen placer en la enseñanza, experiencia que no ocurre con el alumno TEA. Si es aprendizaje con el profesor, si se sienten queridos, aún se sienten más a gusto y aprenden con más animo.

Otro problema añadido, es que en la atención de los TEA y el TDAH, intervienen las Administraciones Educativas, Sanitarias y Social, en muchas ocasiones, sin coordinación y con criterios propios.

Aunque es un recorrido  el que hacemos muy escueto, da una visión de la complejidad de los trastornos que sobrepasa éstas pocas hojas, pero que es imprescindible apuntar para comprender a qué nos enfrentamos. Sabiendo, que cada vez más, hay diagnósticos que van en ese sentido.

Está claro, que en muchos Centros Escolares y en muchos profesionales, esto no ocurre, y dada la preocupación de atenderlos, se generan colectivos para dotarse de instrumentos educativos para su adecuada atención. Pero la atención a estas problemáticas no se puede dejar a la sensibilidad del profesorado, a su alto nivel de vocación, a su propio interés en formarse y especializarse, etc.

No se puede abandonar a los profesores, familias y a los infantes a una frustración cuando no se tienen los instrumentos educativos y diagnósticos especializados.

Por lo tanto, nuestro cuestionamiento no va tanto a los padres, profesores, y menos a los alumnos, si no a las Administraciones en la creación de profesionales formados, y en los centros y unidades para su educación, con los soportes y recursos humanos y técnicos adecuados.

Haciendo un pequeño esquema mental, nos va a hacer comprender más aún las problemáticas de los trastornos mentales.

Las personas las podemos dimensionar para su estudio, en que tienen cuerpo y una psíque compuesta de un aparato cognitivo, otro social y otro afectivo. Todo ello armonizado e integrado. Del cuerpo emerge la psique que como el cuerpo y conjuntamente, necesita del mundo externo para su desarrollo y evolución.

Por lo tanto cualquier trastorno mental tendrá disfunciones, déficits o falta de gestión en alguna o en la mayoría de estas áreas.

En el mundo en sociedad, aparecen administraciones y servicios, que apuntan a éstas distintas áreas de la persona. Pero estos servicios tienen métodos de diagnósticos distintos y terapéuticas distintas, a veces no coordinadas, y en otras ocasiones, dentro de la especialidad, con métodos y corrientes opuestas.

Una de las complejidades de los trastornos, es que a diferencia de otras discapacidades, intervienen todas las áreas de la personalidad,… todas las Administraciones. Ya no es solo un problema de invisibilidad solo, sino de tratamiento, cuando los alumnos con diagnosticados.

Lo que está en juego es la subjetividad del niño y el respeto de sus manifestaciones, que se desarrollan en las áreas de la personalidad en forma de manifestaciones conductuales, síntomas, fantasías, afectos, cogniciones, capacidades intelectuales,…

Por una parte, estos alumnos no aceptan el aprendizaje directivo, con lo cual se agrava el trastorno, mientras que el constructivismo escolar, parte precisamente de esa subjetividad y de los emergentes en las áreas de la personalidad. Tampoco aceptan la parcialización de su subjetividad y que no se tenga en cuenta su identidad.

Vamos a hablar solo de algunos aspectos que nos preocupa:

 

  • La medicalización generalizada de los afectados, que puede mitigar los síntomas, la intensidad afectiva y sensorial, por lo tanto la excitación y la motricidad, pero no se tienen en cuenta las posteriores consecuencias, cuando hay estudios científicos que muestran posteriores trastornos en la adolescencia y adultez, algunos más graves de lo que se quería remediar; por otra parte, no estamos en contra de la medicalización, consideramos que se requiere cuando los comportamientos imposibilitan el contacto con el cuidador. Pero se hace imprescindible para nosotros que se produzca cuando fallan las intervenciones educativas, psicoterapéuticas y sociales, o cuando el elemento genético o constitucional hace imposible la relación educativa.

 

La medicalización hace que remitan los síntomas que inciden en el mundo afectivo, social y cognitivo, pero a la vez produce cambios importantes en las tres áreas psíquicas, impidiendo su desarrollo. En ocasiones, si no se acompañan los tratamientos psiquiátricos con la adecuada intervención educativa, terapéutica y social, no solo se agravan las patologías, sino que se puede llegar a la deficiencia mental, si los alumnos son medicalizados desde los primeros años de la infancia.

 

  • Que sea un “Trastorno Cajón de Sastre”, poco definido, sin clarificar a nivel científico las posibles causas orgánicas, neuronales o ambientales, y sin definir su estructura mental, atribuyendo a un conjunto de síntomas el diagnóstico de estos trastornos, cuando esos síntomas o comportamientos ocurren en la mayoría de los problemas mentales de la infancia, la adolescencia y la adultez. Se utiliza el DSM, que por una parte es de organizaciones mentales que coinciden en síntomas, y por otra parte en el mismo manual, se indica que para el diagnóstico se requiere formación clínica. Es decir, formación más experiencia.

 

  • La radicalización que a veces se produce de ciertos modelos científicos, sobre todo la neuropsiquiatría, la modificación de conducta, el cognitivismo, el psicoanálisis… y los demás modelos psiquiátricos, educativos, psicológicos,… con exclusión de unos modelos sobre otros modelos científicos. Además es sorprendente que no haya una especialización de la psiquiatría infantil como en otros países.

 

Respecto a su diagnóstico y tratamiento:

  • Hay que tener en cuenta las graves consecuencias que se tienen en los TEA y TDAH respecto al fracaso escolar en la infancia, conductas antisociales, dificultades en las relaciones interpersonales y adicciones, impulsiones, trastornos mentales graves en la adolescencia y adultez, por lo que el diagnóstico y tratamientos tienen que ser lo más definidos posibles, sin causar graves problemas al alumno, en la inmediatez o en la posterioridad. Estos diagnósticos repercuten en la adolescencia y en la adultez como lacras que dificultan la autoestima, la socialización y el trabajo potencial. Todos los ámbitos profesionales tendrían que tener en cuenta los estudios científicos sobre el TEA y TDAH, que se confunde con una gran variabilidad de trastornos mentales de la infancia. Cada vez hay más evidencias que el tratamiento inadecuado en la infancia, luego en la adolescencia y adultez, ocasionará una gran variedad de problemas de salud mental como psicoticismo, depresión, ansiedad y otros trastornos que van a afectar la vida de la persona, su desarrollo vital y su vida en sociedad.

 

En los últimos años se han dado a conocer numerosas investigaciones que identifican correlaciones de diferente naturaleza con el TEA y TDAH. Se trata de patologías físicas, reacciones a terapias medicamentosas, condicionamientos ambientales de varios tipos, embarazos desfavorables, trastornos psicopatológicos de diverso grado y naturaleza pero que, por presentar una sintomatología semejante o compatible con la que se describe como TEA y TDAH, obtienen, en función de este criterio, el mismo diagnóstico. No es pues de extrañar que la forma de diagnosticar hoy día el TEA  y TDAH genere de hecho gran confusión, despistando a aquellos médicos y psicólogos que omiten realizar una investigación exhaustiva del conjunto de factores etiológicos y patogénicos intervinientes, con un daño potencialmente importante para la salud de los menores.

 

  • El trastorno se da en otras patologías, como en la Depresión Infantil y otros, por lo que hay que considerar que trastornos están interactuando, que factores neurológicos, biológicos, afectivos y ambientales inciden en el afectado, y que prevalencia tiene cada factor.

 

  • Consideramos que si no se tratan todas las áreas de la personalidad, se parcializa al niño en su subjetividad, cuando se trata al cuerpo, sus déficits cognitivos, a sus problemas sociales, sin verlo en su totalidad o por lo menos tenerlo en cuenta.

 

En consecuencia, manifestamos nuestra defensa de un modelo sanitario, educativo y social, donde la palabra sea un valor a promover y donde cada paciente sea considerado en su particularidad.

Manifestamos nuestra repulsa a las políticas asistenciales que persiguen la seguridad en detrimento de las libertades y los derechos. A las políticas que, con el pretexto de las buenas intenciones y de la búsqueda del bien del paciente, lo reducen a un cálculo de su rendimiento, a un factor de riesgo o a un índice de vulnerabilidad que debe ser eliminado, poco menos que a la fuerza.

Desde nuestro posicionamiento, se requiere la dotación de mayores recursos económicos, personales, equipos interdisciplinares y métodos con claras evidencias científicas aportadas por estamentos libres de connivencias económicas. Así mismo se necesita establecer coordinación entre los servicios educativos, salud mental y servicios sociales para no parcializar a los alumnos pacientes.

Así, en los Servicios de Orientación Educativa y Psicopedagógica de los colegios de educación infantil y primaria e institutos de educación secundaria (Servicios Psicopedagógicos Escolares en Valencia) EOEPs y Departamentos de Orientación, tendrían que tener planes realistas para la inclusión de los alumnos en el ámbito educativo, sin relegar a la medicalización la responsabilidad de esta atención a la diversidad. Así mismo en los informes psicopedagógicos y en las adaptaciones curriculares, se tendría que priorizar, no tanto la etiqueta y la reducción de los síntomas, sino las necesidades educativas del alumno y sobre todo sus intereses y competencias.

El diagnóstico clínico psicopatológico del niño con TEA se basa en la conducta observada en la interacción con el niño y los padres. La interpretación de la función y significación de una conducta alterada, ausente o retrasada depende de una sólida base de conocimiento clínico. La experiencia del profesional también es muy  importante. Sin embargo, en un primer momento hay que considerar que el diagnóstico sea una hipótesis que tiene que someterse sistemáticamente a prueba. Es importante hacer un diagnóstico diferencial con otros trastornos similares y si la situación lo requiere, se hará un diagnóstico interdisciplinar. Los equipos interdisciplinares se hacen necesarios, con aumento de la dotación de medios económicos y humanos a las unidades de Salud Mental Infantil, con tratamiento psicoterapéutico del TEA, y equipos con psiquiatra infantil, psicólogo clínico y trabajadora social.

 

De todo ello, se implica la necesidad de programas, en los cuales se intervenga no solo en los servicios especializados del mundo educativo, sanitario y social, sino en el familiar y en la divulgación social.

Para ello la necesidad de programas consensuados con evidencias científicas de educación psicológica para educadores, personal docente, trabajador social, familia,… y que apoyen desde todos los ámbitos la intervención con el TEA y TDAH.

Asimismo que profesionales y sobre todo las familias sepan de los distintos tratamientos médicos, educativos y psicoterapéuticos, sus objetivos, métodos, consecuencias,… para que puedan participar, apoyar y corresponsabilizarse de los mismos.

Dado que todos los estudios científicos, indican que los síntomas del  TEA y TDAH disminuyen o desaparecen con un buen diagnóstico y un tratamiento adecuado, ambos de manera multimodal, respetando la subjetividad del sujeto, con tratamientos educativos constructivistas, comprensivos y desde sus capacidades, atendiendo a su diversidad y a sus necesidades educativas, todas las administraciones y profesionales, medios sociales y de comunicación, tendrían que procurar por los derechos del niño, su bienestar, aportando los entornos necesarios para que tengan una vida plena y adquieran el máximo desarrollo personal.

En el ámbito profesional y en las Administraciones, la defensa tanto del diagnóstico como de los tratamientos, a veces, parecen convicciones, más que evidencias científicas, y prejuicios más que observación de resultados.

En ámbitos profesionales y sociales prevalece un desprecio hacia ciertas teorías y prácticas terapéuticas y educativas, sobre todo cuando hay trastornos mentales, en un afán de huir de la complejidad, la subjetividad y del compromiso relacional, que impiden tener una visión más global del niño y del adolescente, impidiendo diagnósticos y tratamientos complementarios, alternativos o más eficaces.

En términos generales, nuestra posición, va en contra de patologizar y medicalizar, sobre todo en niños y adolescentes, conductas que en la mayoría de ocasiones son evolutivas, otras se deben a una respuesta ocasional a un entorno conflictivo escolar, familiar, social… otras implican un sufrimiento, otras es una respuesta ambiental. Por lo que el respeto a la identidad del afectado debe preservarse, intentando comprenderlo, sin añadirle más estigma social, estudiando las posibles causas y factores que inciden y provocan los comportamientos disruptivos, respetando la libertad y autonomía del tratamiento escogido, haciendo así responsable al niño o al adulto, a la familia, con toda la información disponible.

 

BIBLIOGRAFÍA:

  • DSM IV. manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. MASSON S. A. Barcelona – 1ª edición 1995
  • VIGOTSKY LEV S. (1934). Pensamiento y lenguaje; La Pléyade, Buenos Aires.
  • PIAGET, J. La psicología de la inteligencia. Barcelona : Editorial Crítica, 1999.
  • PIAGET J. (1970). La teoría de Piaget.  En: Monografía de Infancia y Aprendizaje 2, dedicada a Jean Piaget. 1981.
  • https://www.sepypna.com/documentos-y-publicaciones/documentos/criticas-al-dsm-v/
  • PI V. (1999). La figura del doble en el aparato mental infantil. Revista de Psicoterapia y psicosomática. Nº 42. Julio de 1999.
  • PI (2003). Experiencias con autistas, psicóticos y caracteriales: la mano de dios. Promolibro, Valencia, 2003.
  • AUCOUTURIER, B. (2004). Los fantasmas de acción y la práctica psicomotriz. Editorial Graó.

El miedo en el ser humano desde una perspectiva psicoanalítica

Grupo de trabajo de la clínica INDE 

 

RESUMEN

Estudio del miedo como afecto en sus distintas dimensiones, cualidades y cantidades, tanto para el diagnóstico, como para el tratamiento psicoterapéutico. Se considera afecto principal que en su gestión, y en relación con las relaciones sociales permite la mentalización y el desarrollo humano. El miedo si es desbordante se vuelve tóxico, incapacitando para le mente para que pueda pensar. En ese sentido, si continúa en cantidad y en el tiempo, no se puede significar, siendo un elemento, en esta propuesta, como fundador del trastorno mental. En ese sentido se trabaja desde la experiencia y en los modelos psicoanalíticos que utilizamos, como un factor a comprender y trabajar en los alumnos y pacientes del trastorno autista, así como en los trastornos mentales graves de los adultos.

Palabras claves : TEA (trastorno del espectro autista), TMG (Trastorno Mental Grave), Clínica INDE (Clínica de Integración y Desarrollo), trabajo del doble (proceso de utilización de la estereotipia y de las manías, en reeducación y clínica, repitiéndolas, para establecer el vínculo visual, y luego complejizar la relación), resiliencia, verdadero y falso self, derrumbe y catástrofe.

                                                                                                                

Introducción

 

¿Y por qué sobre el miedo?

 

En psicoanálisis el miedo surge como un afecto esencial en la explicación de los distintos trastornos mentales. En ocasiones se entiende como el origen de ellos, aunque en otras teorías psicoanalíticas y modelos terapéuticos afines, se da más importancia a la palabra que al afecto. Así tenemos teorías que priorizan la palabra al afecto, el lenguaje verbal al lenguaje preverbal, la relación edípica a las relaciones simbióticas originarias, etc. De tal forma que distintos modelos generan distintas prácticas clínicas.

Por otra parte, en la clínica, y también en la vida social, parece que los afectos y sentimientos, en especial, los que se sienten como negativos, se sufren y se viven, pero no son expresados ni comunicados, si no es por los síntomas. En otras ocasiones, se reprimen como culposos, ya que generan vulnerabilidad y una fragilidad que te pone a merced del otro.

 

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«La figura del doble en el aparato mental infantil» (Vicent Pi)

Vicente Pi Navarro. Junio de 1998. Corresponde a un artículo preparado para su lectura en el Centro Psicoanalítico Valenciano, modificado de otro escrito en abril del 98, para el Dtor. Pedro Guillén, a raíz de un trabajo sobre Freud III.

              El trabajo surge a partir de algunas reflexiones alrededor del documento de Freud “lo ominoso” (1919) y en intersección con algunas observaciones clínicas y de la práctica psicológica escolar con niños diagnosticados con graves problemas de personalidad (autismo y psicosis).

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Ensayo “Pensamiento y aprendizaje en animales y humanos: los excluidos”

Autores: Grupo de Escritura de la Clínica INDE.

Resumen: Se intenta desarrollar pensamientos sobre la exclusión de otras especies, así  como de grupos humanos, como los trastornos de personalidad, a los cuales se les somete y se les violenta, a partir de coloquios tomando como iniciación la visión de vídeos y películas, y relacionándolo con la propia experiencia. La hipótesis central se basa en las distintas representaciones mentales de los grupos y las especies, y que cuando se adornan de narcisismo patológico, hay grupos que se convierten en supremacistas, o mentes que funcionan predominantemente en la parte psicótica de la personalidad. Nuestra hipótesis es que hay represión de las representaciones más originales, y por lo tanto dificultad en la comprensión y la empatía, dificultando el trabajo y el vínculo social.

Palabras claves: representaciones mentales, sensorialidad, imagen visual, aprendizaje de inclusión, autismo, exclusión del otro, violencia, narcisismo.

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La conducta como sintoma: trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H.), desde una perspectiva psicoanalítica

 

Vicent Pi Navarro. Psicoanalista. Psicopedagogo.

 

Resumen: Desde la experiencia en la atención escolar de los alumnos con TDA/H, vamos a proponer por un lado, que no forman una estructura mental determinada, no son por lo tanto un trastorno, sino que son una serie de síntomas de mayor o menor gravedad, a veces normales en el desarrollo, y que son trasversales o que están en distintos trastornos de la infancia.

Por otra parte, teniendo en cuenta sus características evolutivas, podemos realizar propuestas para el aprendizaje escolar y clínico.

Vocabulario específico: Trastorno del Espectro Autista (TEA), Trastorno Mental (TM), Trastorno General en el Desarrollo (TGD), Informe Técnico de Escolarización (ITE), Servicio Psicopedagógico Escolar (SPE), Necesidades Educativas Especiales (NEE), Adaptaciones Curriculares Individuales (ACIs), Educación Especial (EE), DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) .

 

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