Modelo evolutivo de las representaciones mentales para la intervención reeducativa y clínica del espectro autista
Revista IFEM
Vicent Pi Navarro. Julio 2006
RESUMEN:
Dentro de la Institución Escolar nos encontramos con trastornos de personalidad (autismo, psicosis y alumnos caracteriales) que ahora se diagnostican como “Trastornos Generales del Desarrollo” (T.G.D), término usado por el D.S.M. IV que se ha generalizado.
Una mala valoración produce dificultades en la atención escolar y clínica, y por tanto en la reeducación y las psicoterapias. Nos interesa el diagnóstico y el tratamiento.
En este artículo se propone una metodología constructivista que intenta establecer una relación que permita al niño organizar sus sensaciones para favorecer el desarrollo del lenguaje preverbal y verbal. Está basada en el aprendizaje significativo que parte de los significantes que nos proporciona el niño para transformarlos en significados. El instrumento es el juego preverbal y el desarrollo de las áreas de expresión como la psicomotricidad, la musicoterapia, la logopedia, el aprendizaje por la experiencia y la acción, el aprendizaje de los límites y los hábitos sociales, de higiene, autonomía y pertenencia, los talleres sensoriales, y como estrategia educativa y clínica la verbalización, la dramatización y la expresión en espejo de los significados emocionales.
Características del Espectro Autista según el modelo evolutivo: Nos gusta más el término espectro autista porque habla de un continuo, mayor o menor gravedad y un abanico de dificultades y síntomas en todas o muchas de las áreas de la personalidad como la verbal, la simbólica, la social, la emocional, la cognitiva, el esquema corporal y que posteriormente se puede dimensionar en otros espectros más psicóticos o caracteriales.
El síntoma más llamativo del autismo es la estereotipia y su función el aislamiento radical. La estereotipia es una sensomotricidad sin valor como lenguaje, es decir, no sirve como significante ni como significado, no comunica y aísla, ni tiene capacidad de transformarse para desarrollarse en otras representaciones mentales, si no es mediante el vínculo educativo o clínico.
No hay contacto con el exterior o es muy limitado. Hay un aislamiento social y el alumno fija su existencia en imágenes o actividades sensoriomotrices referidas a su cuerpo. Hay un apego a lo sensorial.
Puede haber estructura verbal pero sin intención comunicativa y recluida en partes sanas que están excluidas de la atención y por lo tanto de la conciencia. Se diagnostican de disfasias o actualmente de trastorno específico de lenguaje (TEL) de tipo pragmático semántico. Se pueden confundir los síntomas con sordera, trastorno sensorial, epilepsia, lesión cerebral o retraso psicomotriz.
Aulas de Comunicación y Lenguaje: Recientemente en la Comunidad Valenciana se han creado las Aulas de Comunicación y Lenguaje que están en centros públicos ordinarios. Estas aulas, en la Comunidad Valenciana, escolarizan alumnos con trastornos generales en el desarrollo y trastornos específicos del lenguaje de tipo semántico pragmático. Son alumnos del espectro autista que tienen capacidades cognitivas conservadas y que su comportamiento permite estar integrado en centros ordinarios con recursos extraordinarios, tanto personales como metodológicos. Son por lo tanto unidades preventivas y de tratamiento cuyo objetivo es lograr el máximo desarrollo de estos alumnos. Para ello se intenta que se acceda a estos recursos ya desde la etapa infantil.
Se realiza la escolarización combinada o escolarización con otros alumnos, donde se trabaja la comunicación y la integración en contextos lo más normalizado posible.
Clínica: Se requiere intervención multiprofesional y en ocasiones es factible colaborar la sanidad pública como neuropediatría y psiquiatría, y la clínica privada que normalmente atiende logopedia clínica y psicoterapia, junto con otras terapias como psicomotricidad, fisioterapia, talleres o homeopatía.
Podemos decir que los trastornos generales del desarrollo, para nosotros, forman un continuo, de ahí el nombre de espectro autista y hay un desarrollo progresivo cognitivo, verbal, emocional y de contacto social. En ese sentido, nuestro modelo de intervención es optimista, pero de un trabajo complejo porque implica una gran dedicación emocional, trabajar en red, coordinarse con múltiples servicios y atender todos los sistemas implicados, sobre todo alumnos, profesores, padres y especialistas clínicos que los atienden.
Tanto en lo educativo como en lo clínico consideramos que hay que trabajar desde la experiencia del niño. Esta experiencia siempre es para aislarse o protegerse del mundo social, para ello se apegan a representaciones poco funcionales para el contacto con sus semejantes o que no les sirven para curiosear y asimilar el mundo exterior.
Se puede decir que solo usan unas representaciones mentales poco útiles que llamamos estereotipias si son autistas; entonces encierran el aparato mental sin posibilidad de conocer el mundo exterior o vivir emociones que lo alimentaría.
También pueden tener manías si los trastornos son más evolucionados como los trastornos de Asperger y tienen conductas extrañas o exceso de fantasía e imaginación sin tener en cuenta la realidad. Todos los TGDs son caprichosos, sufren de intolerancia a la frustración, no aceptan normas y finalmente se les consiente en sus necesidades dada la gravedad y la intensidad de los síntomas. Tienen lenguaje verbal pero no les sirve para la comunicación social y la socialización, empatizar o prever otra mente en el otro (ponerse en el lugar del otro). Por otra parte utilizan las funciones mentales de manera singular, sin interés por lo social, decimos, entonces, que no prestan atención o tienen déficit, no comprenden, están en su mundo, recuerdan solo lo que quieren…
Lenguaje: Respecto las representaciones mentales, de forma abreviada, consideraremos tres:
1. Representación sensoriomotriz: Es el lenguaje corporal. Es un conjunto de sensaciones y motricidades que forman en su involución la estereotipia autista o núcleo psicosomático. Sin embargo, grupos de sensoriomotricidades sirven para el contacto o el vínculo. La experiencia sensorial compartida hace que haya interacción y desarrollo. Entonces, cabe la posibilidad que la sensorialidad se convierta en significados de organizaciones mentales más complejas, porque sirven de mallas presimbólicas de esa experiencia emocional que se ha producido en el contacto con la mamá, el educador o el clínico. De ahí la necesidad de la terapia psicomotriz.
2. Representación visual: Es la imagen visual que contiene la experiencia sensoriomotriz como significado. La imagen visual surge cuando el niño fija la mirada en los ojos del terapeuta que juegan a tener experiencia psicomotriz. Le llamamos impacto estético. Como representación crea un lugar psíquico que permite empezar a formar la memoria y que trabaje la atención y la curiosidad con el exterior. Se accede a otras operaciones mentales como la comparación, la clasificación, la serie, la discriminación de significados, … En su patología forma el mundo imaginario que puede estar fuera de la realidad y que en su ámbito clínico como síntomas sería la alucinación y el delirio. Tiene valor de significante o valor estructurante porque contiene la experiencia sensoriomotriz y la experiencia emocional.
3. Representación palabra: contiene a las otras dos representaciones como significados. Representa al objeto ausente de la experiencia emocional, sin necesidad de evocar su imagen visual. Forma estructuras sintácticas que marcan un orden al narrar historias o sucesos. Tiene valor significante o estructural, valor de comunicación social, porque permite la interacción y la mutualidad entre emisor y receptor y capacidad de secuenciarse formando un discurso.
Proceso terapéutico: Lo que intentamos es que las relaciones y las experiencias sean para el niño satisfactorias y significativas en la reeducación y en la clínica. Los niños con dificultades en la relación pueden sentirse abandonados o perdidos en contextos muy diversos (Es clásico la conducta autista de pataleo cuando se introduce algún objeto nuevo o persona desconocida en un espacio que considera seguro). Por este motivo, en la base de la metodología, se va a enfatizar el vínculo afectivo, el juego y el partir de los significados del niño, sobre los cuales se construye y se crean proyectos, centros de interés o mapas conceptuales. Nosotros creemos que el desarrollo intelectual siempre se realiza sobre las relaciones humanas que tienen que ser muy significativas.
El lenguaje sólo aparece cuando hay un vínculo y dentro del vínculo un desarrollo afectivo. El lenguaje comunicativo y útil, define una experiencia emocional, por lo que radicalmente en la metodología el aprendizaje es significativo y constructivista a partir de los elementos que surgen del propio alumno.
En general lo que pretendemos es que con la metodología del juego psicomotriz, del doble (repetición), establecer una relación que le permita organizar sus sensaciones, lo cual favorecerá el desarrollo del lenguaje preverbal y éste nos llevará a las operaciones mentales.
Partiremos de los significantes que nos proporciona el niño para transformarlos en significados. Estos significantes pueden ser las mismas estereotípias que son percepciones o sensaciones cerradas en sí mismas.
Modelo constructivista: Aprender cualquier contenido desde la concepción constructivista supone atribuir un sentido capaz de una posterior elaboración y construir a partir de los significados implicados en dicho contenido.
Dicho de otra forma, los niños autistas y psicóticos sólo reaccionan si el aprendizaje es significativo y para ellos únicamente son significativas estas sensaciones, percepciones o estereotipias, ya que no reaccionan a los estímulos exteriores.
El aprendizaje así se hace no directivo y recogiendo la experiencia que tenga el niño por muy primaria que sea para elaborar posteriormente nuevas complejidades. El educador terapeuta tiene una actitud que implica pensamiento y una función que consiste primero en dar significado, luego en ofrecer propuestas que si se aceptan complejizan las motricidades, para elevarlas a juegos comunicativos y de intercambio.
Lo que pretendemos con el juego es intentar que mediante la actividad espontánea, manipule, explore, conozca, actúe, imite, decida, investigue y preparar de esta manera su desarrollo posterior. El aprendizaje sensorial y perceptual es el más eficaz y constituye la base para otros aprendizajes. De esta manera, jugando con los significantes que nos proporcione el niño podremos ir CONSTRUYENDO los significados.
Partiendo de estos postulados, nuestro trabajo tiene como pilares:
· Establecer un vínculo o relación significativa a través de la sensoriomotricidad.
· Partir de los significantes que nos proporciona el niño para ir construyendo los significados sociales.
· Partir del juego preverbal o psicomotriz como actividad fundamental.
La estrategia educativa y clínica es la verbalización, adaptando el lenguaje al nivel del niño para que se pueda establecer la interacción comunicativa y dramatizando los significados con expresiones del lenguaje corporal.
Utilizaremos el lenguaje para:
· Expandir aquellos conceptos que el niño ha elegido o ha asimilado. El resto de palabras tienen la función de relación, no de ampliación.
· Nominar: para favorecer el lenguaje preverbal y sensorial (se crea el concepto). Se asocia la acción o la percepción a la palabra del adulto.
· Proporcionar un modelo adecuado, como espejo verbal, con organizaciones que tengan categorías adecuadas. Se establecen comunicaciones que describimos como desarrollos de clases, series o relaciones causales.
· El lenguaje se acompaña de exclamaciones, onomatopeyas, risas, gestos o entonación, para favorecer las interacciones comunicativas, creando un clima donde se motive la comunicación.
· Se verbalizan sensaciones afectos y sensaciones cualidades para integrarlas. Se describen partes, características y acciones.
Modelo de intervención: En mi condición de psicoanalista y psicopedagogo he visto factible enriquecer los dos campos del saber aportando modelos científicos que se complementan sobre todo en el campo del tratamiento clínico y reeducativo de los niños autistas y alumnos con trastornos generales del desarrollo. Para ello se necesita un modelo que articule y organice la experiencia dando cabida a nuevas hipótesis que se tienen que contrastar.
Dentro de un tratamiento clínico o reeducativo se requiere un programa o proyecto terapéutico donde es factible que se trate la diada madre – niño (por ejemplo, en intervenciones de la madre y el niño, donde se observan y analizan los canales de comunicación o en un taller de expresión), se haga terapia psicomotriz siguiendo a Aucouturier y dentro de la red, se incorpore la logopeda, el tratamiento conductual escolar, el neuropediatra, el psiquiatra, la estimulación temprana, los fisioterapeutas, los pediatras, los servicios sociales y se sostenga al equipo educativo. Hablamos así de equipos multidisciplinares que aportan distinta comprensión y recursos técnicos al alumno y al paciente con patologías graves, coordinando la red y estableciendo criterios comunes. Por ser difícil, no significa que no se intente, aunque a veces es imposible no ya por el tiempo que se requiere, sino por la omnipotencia de los profesionales y las creencias que se tiene sobre el saber profesional unido al desconocimiento de los otros saberes.
Niveles de representación
El modelo que presento es una trasformación del eje vertical de Bion (fig. 1). Este eje contiene las características evolutivas de las etapas y los estadios de Piaget y el modelo social de Vigotsky, los dos autores más importantes para mí del constructivismo, corriente psicoeducativa que engloba distintas teorías y aportes científicos y que ha conformado y conforma el currículo escolar y la intervención en el mundo de la educación.
El constructivismo parte de la premisa que en el aprendizaje se construye desde lo que hay y en el vínculo educativo se genera un espacio potencial que permite en la interacción social o el modelo del otro, llegar más allá que dejado al niño con sus posibilidades. Se basa por lo tanto en un grupo de teorías y de autores que trabajan el pensamiento y su evolución a través de los logros cognitivos.
Piaget, según Jorge Thomas, pensaba que empieza la evolución de la inteligencia “realizando experiencias en acciones sensoriomotoras que se incorporan y crean estructura, generan un símbolo y vuelve a producir una experiencia” (Thomas, 1995). En ese modelo constructivista y de desarrollo, se crea según este autor, la primera representación sin un lugar psíquico y para nosotros es la base nuclear para que se constituya la estereotipia o la experiencia fusional, creando o no una fijación autista.
Evolución de las representaciones mentales:
Los niños autistas parecen que están apegados a la sensorialidad de esta etapa, formando una piel que les aísla del mundo externo e interno, en vez de constituir esquemas que les vinculen hacia el exterior y sean una anticipación que les lleva a un mayor desarrollo. En ese sentido han fracasado los mecanismos de asimilación y acomodación al medio. La acción estereotipada no modifica el exterior y en todo caso con respecto a la madre, el educador o el psicólogo clínico, no es una interacción mutua que permita el cambio. En ese sentido la estereotipia impide el vínculo y la palabra, y si la hay, no es una palabra simbólica, es decir, la palabra como representante de un afecto originario. Hay niños del espectro autista que hablan pero fallan en el significado o rompen la estructura sintáctica, y como los trastornos de Asperger, que no son estrictamente autistas, tienen verbalizaciones correctas y complejas pero alejadas de la significación emocional, del vínculo social y de la realidad simbólica de la cultura a la cual pertenecen.
La representación sensoriomotora organiza la experiencia emocional concreta o la anticipa, está ligada a ella. No es una representación que represente al objeto en una imagen capaz de guardarse como pasará con la imagen visual que ya la consideramos símbolo. Establece por lo tanto relaciones en las percepciones de la experiencia emocional como esquemas que llevan a una satisfacción y por lo tanto permite la repetición que fija el esquema y lo convierte en fantasía. Esta fantasía es un proceso y va ligada a la sensorialidad sin capacidad de representación simbólica. Fantasía o representación y sensorialidad se dan a la vez, no hay distancia ni capacidad de trabajo mental, si no es con la experiencia, la repetición y en relación con el resultado.
No se organiza como significante y significado, el primero porque no es una imagen con perfiles (Pi, 2003) capaz de guardarse en la memoria y discriminar contenido, combinarse, transformarse internamente para representar la acción y determinar consecuencias, anticipando resultados como cambiar el medio interno y externo. No contiene significados discriminados que pueda trasladar a otras relaciones u organizarlos de otra forma, destacando ciertos elementos.
Lo sensoriomotriz como trastorno es por lo tanto un lenguaje preverbal, presimbólico, lenguaje de acción y del cuerpo, con representación psíquica pero sin un lugar psíquico, es decir, no se incluye u organiza como significado en otras representaciones mentales y está enraizado en la sensorialidad y el cuerpo.
Son por lo tanto percepciones e impulsos sin contenido de las percepciones exteriores que aíslan al sujeto. Estas sensomotricidades patológicas gratifican los impulsos y las necesidades, sustituyendo al adulto, a la madre, a la familia, al educador, al médico, al psicólogo.
Terapias: Las terapias tienen que tener en cuenta todas las capacidades del ser humano así como las dimensiones familiares, educativas, sociales y clínicas:
· Se tienen que complementar, porque una no evoluciona sin la otra. Tan importante es el área cognitiva como la emocional, la social, el lenguaje o la armonía del esquema corporal, que se integran y evolucionan unas con las otras. No hay aprendizaje por lo tanto sin educación, psicoterapia, logopedia, aprendizaje de hábitos en la familia, socialización, neuropediatría,…
· Es un problema de aprendizaje que se da en todas las áreas de la personalidad. Como se da en los primeros inicios de la vida, los aprendizajes tienen que ser preventivos al máximo porque hay ciertos aprendizajes que solo se pueden dar en momentos determinados.
· Se tienen que basar en la acción, en la actividad sensoriomotora que regula las primeras experiencias y forman el significado más original, base de la significación y contenido arcaico del lenguaje simbólico.
· Dentro del mundo social, se tiene que pasar no solo por el recorrido de las representaciones mentales o las etapas de Piaget, sino también por los sistemas vinculares en evolución: relaciones diádicas o intervención individual, pequeño grupo,… La actividad individual se tiene que socializar en el pequeño grupo y se tiene que generalizar en distintos contextos. Se requiere coordinación e intervención en el máximo de los sistemas.
Diferenciamos entre educación psicomotriz, que se tiene que dar como reeducación, que es importante en la primera infancia (hasta los seis años) y que favorece la maduración y el desarrollo, apta para todos los niños, del espectro autista, psicóticos, con enfermedades psicosomáticas, hiperactivos, con problemas psicoafectivos, niños “normales” de la primera infancia, como serie de ejercicios que se articulan en la etapa sensomotriz y que puede servir también para los alumnos de primaria, pero sobre todo para los alumnos que tengan dificultades en el aprendizaje, dificultades afectivas o actuaciones comporta mentales.
Las terapias psicomotrices o sensoriales, clínicas, se dirigen hacia los niños del espectro autistas u otros niños con problemas en el desarrollo físico o mental. Los profesionales de la educación o en la clínica, saben de las características de estos niños y afianzan las actividades que favorecen sus lagunas, intentando suplir sus déficits. También se diferencia entre la profesora de pedagogía terapéutica y educadores que tienen como objetivo o focalizan la intervención en la conducta, la socialización y la creación de rutinas y hábitos, dentro de lo que es el currículo organizado en complejidad y por niveles, o dentro de lo que son las competencias adquiridas por el alumno. La logopeda, sin embargo, trabaja para crear las bases y los desarrollos necesarios de las representaciones mentales en evolución, hasta que se adquiera la palabra y la creación del máximo simbolismo. Para este trabajo, en las terapias, se requiere formación, experiencia y saber sobre las relaciones y los vínculos, base de las profundidades terapéuticas, así como de los desarrollos infantiles y sus trastornos.
Se trata por lo tanto que las necesidades biológicas se hagan poco a poco psicológicas, se requiera de un vínculo para la satisfacción y que el niño, de tener necesidades físicas tenga necesidades del vínculo y de sus productos como las representaciones mentales para satisfacer necesidades y que en su día puedan ser deseos con postergación y tolerancia a la frustración.
Las psicoterapias clínicas psicoanalíticas clásicas no se pueden dar hasta la adquisición del lenguaje simbólico, aunque aquí se trabaja desde el vínculo. Es importante que las terapias psicomotrices también sean realizadas por psicólogos con formación y es importante y factible que un psicoanalista trate la díada madre-niño (la simbiosis), trabaje con el psicomotricista, el logopeda y con el niño autista, que participen en las sesiones los padres (se les enseña a hacer de doble o de coterapeutas), o se sostenga a los propios padres en psicoterapia individual, sobre todo la madre. El psicoanalista trata el sufrimiento o la angustia, el dolor, pero si no puede por el nivel mental del niño, tiene que estar cerca porque entonces las angustias son más intensas y pueden desbaratar los procesos de aprendizajes y las terapias que intentan crear las bases cognitivas para el desarrollo.
La experiencia sensomotriz dentro del vínculo es importante, sin embargo, para cualquier profesión en contacto con los niños como maestros, enfermeras, pediatras, psiquiatras infantiles,… el vínculo y la experiencia sensomotriz que crea pantallas de contacto y afecto placer, tendría que estar en su consideración porque facilitan la comprensión y la adquisición del vínculo terapéutico, necesario para cualquier tratamiento.
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